Manejo médico de pacientes con ansiedad Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008

Ansiedad, Estado de inquietud, preocupación, angustia, insomnio, tensión e hiperactividad motora Se acompaña de síntomas similares a los del miedo: taquicardia, sudoración, temblor, palpitaciones, sequedad de boca (que involucra activación simpática). De las enfermedades psiquiátricas más frecuentes

Los tipos incluyen Ansiedad generalizada, fobias, pánico, trastornos obsesivo-compulsivos y estrés postraumático. La ansiedad también es parte de trastornos propiamente psicóticos como los esquizofrénicos, maniacos y depresivos.

Ansiedad lleva a depresión si el estrés es crónico. Los niveles de dopamina (D), glucocorticoides (G) y epinefrina (E) siguen un perfil (ver gráficas). 1. Si la rata sabe cómo activar una palanca para evitar una descarga eléctrica, puede sentir placer por su destreza. 2. Si la palanca no responde, la ansiedad del animal lo hace buscar desesperadamente estrategias diferentes para evitar el shock. 3. La hipervigilancia es reemplazada por pasividad y depresión.

Neurobiología Hipótesis más aceptadas involucra a los sistemas de neurotransmisión En apoyo hipótesis: Fármacos que modifican actividad Complejo receptor GABA A-benzodiazepina Sistema serotoninérgico Sistema noradrenérgico Gabaérgica: benzodiazepinas Serotoninérgica: buspirona Noradrenérgica: propranolol TIENEN PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS

Ansiedad …leve, común y no requiere tratamiento. ...crónica y severa, debilitante requiere tratamiento: Psicoterapia ANSIOLÍTICOS: fármacos q’  o eliminan las manifestaciones cx de los trastornos de ansiedad con pocos efectos sobre la actividad motora o mental Los barbitúricos tienen propiedades ansiolíticas, pero este efecto suele estar acompañado de un grado notable de sedación

Fármacos útiles en los estados de ansiedad Gabaérgicos (p. ej., benzodiazepinas) Diazepam Lorazepam Nitrazepam Triazolam 2. Serotoninérgicos Buspirona 3. Bloqueadores beta-adrenérgicos Propranolol

Benzodiazepinas: ... ansiolíticos más importantes, los más usados ... remplazaron a barbitúricos (p. ej., fenobarbital), por más efectivos y seguros

Acción del GABA: …unión a su receptor abre un canal q’  conductancia al ion Cl-: Hiperpolarización:  umbral de disparo e inhibe la formación de potenciales de acción. GABA: principal inhibidor del sistema nervioso central

Modulación por benzodiazepinas

Benzodiazepinas, acción … moduladores positivos (agonistas de GABA) ... alta afinidad, unión a sitios específicos del receptor a GABAA, …separados pero adyacente al receptor … sitios que sólo se encuentran en el SNC … en neuronas gabaérgicas Aumentan la afinidad de los receptores a su neurotransmisor, resultando en: Apertura más frecuente de los canales de cloro, Hiperpolarización, inhibición del disparo y disminución de la excitabilidad

Fig. 3. Sitios de acción de fármacos que interactúan con receptores a GABA, glutamato. Progress in Neurobiol 2003;70 (2):83-244.

Benzodiazepinas, propiedades Ansiolíticas (dosis bajas).  ansiedad por inhibir circuitos neuronales del sistema límbico. Sedantes e hipnóticas. Todas tienen efectos sedantes. A dosis altas, algunas producen hipnosis (sueño producido artificialmente). Varias BDZ tienen efecto anticonvulsivo. Relajantes. Relajación de la espasticidad del músculo esquelético-por potenciar inhibición presináptica en la médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo Carecen de actividad antipsicótica, analgésica y sobre el sistema nervioso autónomo.

Benzodiazepinas, indicaciones Ansiedad severa, como la que acompaña a depresión y esquizofrenia. Pánico. Alprazolam Espasmos musculares: torceduras, espasticidad en desórdenes degenerativos: esclerosis múltiple y parálisis cerebral. Crisis convulsivas recurrentes. Clonazepam en tx crónico de epilepsia. Diazepam en status epiléptico. Tx agudo del síndrome de abstinencia alcohólica Desórdenes del sueño (hipnóticos): tiempo limitado (2-4 sem), flurazepam (inducción,  despertares), tamazepam (quedar dormido), triazolam (continuar durmiendo).

Benzodiazepinas, efectos adversos Dependencia (dosis altas-periodos prolongados), interrupción abrupta = Sx de abstinencia: confusión, ansiedad, agitación, fatiga, insomnio. Potencian-alcohol y otros depresores del SNC.

Cinética Diazepam Triazolam

Efectos adversos comunes

BARBITURICOS Amobarbital Fenobarbital Pentobarbital Secobarbital ... Ansiolíticos, obsoletos ... remplazados por BZD Por.. Inducir tolerancia, enzimas metabolizantes, dependencia física y sx severo de abstinencia Amobarbital Fenobarbital Pentobarbital Secobarbital Tiopental Ansiolíticos

Barbitúricos, acción …también potencian la acción del GABA sobre la entrada de Cl- en la neurona, sin unirse al receptor de benzodiazepinas. ... Interfieren con el transporte de Na+ y K+ en las membranas celulares. … inhibición del sistema reticular activador. Inhibición de la transmisión polisináptica en todas las áreas del SNC.

Tiopental Barbitúrico e acción inmediata y duración breve Cinética Aumenta respuesta a GABA Disminuye respuesta a glutamato Deprime directamente la excitabilidad neuronal Útil: inducción de la anestesia y en el control de estados convulsivos

Buspirona Reacciones adversas Serotoninérgico 5-HT1A y 5-HT2, y afinidad moderada por los receptores dopaminérgicos D2. Alivia la ansiedad sin ocasionar sedación intensa o efectos eufóricos. El efecto se establece lentamente (una semana) Indicada particularmente en ansiedad generalizada.

Opciones terapéuticas en padecimientos de ansiedad Ansiedad generalizada Benzodiazepinas Barbitúricos Tx sintomático de la ansiedad situacional Beta-bloqueadores Trastornos obsesivo-compulsivos Antidepresivos tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) Fobias y ataques de pánico Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Inhibidores de MAO

Desventajas-ventajas

Desventajas-ventajas

Desventajas-ventajas

Lecturas recomendadas Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la ansiedad. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.