Haití y República Dominicana Taller de intercambio de experiencias en la respuesta a la epidemia de Cólera: Haití y República Dominicana Lugar: Gran Hotel Intercontinental “V Centenario” Fecha: 26, 27 y 28 de abril 2011

DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL PLAN DE ACCION DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL ANTE ALERTA EPIDEMIOLÓGICA DE CÓLERA

Fortalecer las medidas de Salud Ambiental necesarias para la prevención y control del Cólera en la República Dominicana

Mejorar capacidad en preparativos y respuesta del sector salud frente al abordaje de los riesgos ambientales. Fortalecer la coordinación intersectorial en la vigilancia de factores de riesgo ambiental. Implementar intervenciones en agua, saneamiento, residuos sólidos e higiene. Establecer mecanismos que activen las estrategias IEC frente a los riesgos ambientales.

Vigilancia y control de la calidad del agua Disposición Sanitaria de excretas Gestión integral de residuos sólidos domiciliarios/municipales. Gestión integral de residuos hospitalarios Medidas de bioseguridad Inocuidad de alimentos Salud y turismo Información, educación y comunicación

Fortalecimiento del sistema de vigilancia y control Fortalecer la cloración en acueductos y a nivel comunitario Vigilancia y control en sitios estratégicos y vulnerables Fortalecimiento del sistema de información Fortalecimiento capacidad de laboratorios ambientales

% DE VIVIENDAS CON AGUA POTABLE DENTRO DE LAS VIVIENDAS % DE VIVIENDAS CON AGUA POTABLE DENTRO DE LAS VIVIENDAS, POR QUINTIL INGRESOS QUINTILES DE INGRESOS % DE VIVIENDAS CON AGUA POTABLE DENTRO DE LAS VIVIENDAS Q-1 25.6 Q-2 41.6 Q-3 44.2 Q-4 57.9 Q-5 75.6 Q-5/Q-1 3.0 Fuente: ENGIH

Área (Km2) y Población (%) de las 6 entidades responsables del sector APS autónomas: Area (Km2) Población (%) Población (%) Area (Km2) 46% 4% 41,083.85 (84.4%) 1,856.90 (3.8%) 34% 2% 653.95 (1.4%) 1,400.79 (2.9%) 11% 3% 2,836.51 (5.8%) 838.62 (1.7%)

Área de Competencia de las Instituciones del Sector APS PROVINCIAS MUNICIPIOS DISTRITO MUNICIPALES INAPA 26 123 (79.3%) 179 (78.5%) CAASD 1 (D.N.) 7 8 CORAASAN 1 9 16 CORAAMOCA 12 COAAROM 4 11 CORAAPLATA 3 2 TOTAL 31 155 228

Fuentes de Servicio Sanitario (%) Variables 2006 2010 Inodoro privado 56.2 59.6 Inodoro compartido 6.7 6.4 Letrina privada con cajón 21.0 21.1 Letrina privada sin cajón 3.0 2.5 Letrina compartida con cajón 8.5 6.2 Letrina compartida sin cajón 0.5 0.8 Subtotal (Con Servicio) 96.1 96.6 No hay Servicio Sanitario 3.9 3.4 TOTALES 100.0

Elaboración de programas de vigilancia de sistemas de disposición de excretas Instalación de opciones tecnológicas para la disposición de excretas

Fase Final de las Letrinas en Comendador, Provincia Elías Piña Colocación de Bases para las Letrinas Letrinas Instaladas Rotulación de Letrinas Remozamiento del área de las letrinas

Desarrollo de guías para el manejo integral de residuos sólidos, incluyendo la disposición final. Vigilancia y control en sitios estratégicos: vertederos, rellenos sanitarios. Dotación de contenedores, bolsas plásticas en lugares estratégicos.

Fortalecimiento de la gestión interna y externa de los residuos sólidos y líquidos generados en establecimientos de salud. Implementación de técnicas de bioseguridad

Apoyar el empleo de técnicas de bioseguridad adecuadas en centros de salud en relación a limpieza y desinfección, manejo de derrame de heces y vómitos, lavado de la ropa, el manejo de la cocina, el manejo de cadáveres, manejo de residuos sólidos, manejo del agua; a través de la implementación de la guía de procedimientos para la limpieza y desinfección en establecimientos de salud.

Implementar la estrategia de las 5 claves de la inocuidad alimentaria. Fortalecer la estrategia de mercados saludables. Reforzamiento del sistema de inocuidad de alimentos y bebidas, según guía de inspección de alimentos. Reforzar prácticas de preparación y manipulación de alimentos y bebidas en cocinas hospitalarias. Vigilancia sanitaria intensificada de alimentos. Implementación de las guías de buenas prácticas de agricultura.

Fortalecer vigilancia de factores de riesgo ambiental en polos, hoteles y restaurantes turísticos. Capacitación a vendedores formales e informales con énfasis en lugares turísticos, comunidades circunvecinas a complejos turísticos, empleados y personal de las DPS. Reforzar en hoteles medidas de tratamiento y vigilancia de la calidad del agua, riesgos ambientales, inocuidad de alimentos e higiene. Activación de vigilancia de diarreas vs riesgos ambientales en zonas turísticas.

Desarrollo de material técnico y educativo Capacitación de recurso humano en las diferentes líneas de intervención. Articulación de medidas sanitario-ambientales con el plan de comunicación en salud Promoción de la higiene personal y comunitaria orientada a poblaciones de alto riesgo.

Reuniones con actores clave del GASH Participación en reuniones GASH en las Provincias Encuesta sobre Plan Operativo con Directores DPS y DAS Taller de revisión Plan Operativo Encuesta sobre cumplimiento TDR GASH Presentación insumos preliminares al GASH Nacional Elaboración documentos preliminares Envío comentarios a documentos Circulación documentos finales Revisión medio termino del Plan Operativo - Mayo Revisión final y planificación para la temporada ciclónica - Julio

Michele, aquí puedes aprovechar para explicar el proceso de revisión para luego presentar los gráficos

El país ha logrado contener la epidemia de cólera Número de casos por debajo de las estimaciones iniciales (20,000 casos en el primer mes) Escenario de riesgo ha cambiado radicalmente: DIGEPI prevé un promedio de 80-90 casos de cólera confirmados por mes El MSP manifiesta la preocupación sobre aguas superficiales recreatcopnales por temporada de verano   Existe preocupación con respecto a los carnavales

Conclusiones generales GASH ha favorecido una respuesta muy fuerte del sector ASH lo cual ha contribuido a contener la epidemia   Todos los actores involucrados en ASH han otorgado alta prioridad a la lucha al cólera Algunas puntos a destacar: Implementación rápida de acciones de IEC Movilización masiva Incremento indice potabilidad sistemas de agua Elaboración rápida de protocolos y guías técnicas

Conclusiones generales Activación GASH Locales en línea con Abordaje de Movilización Social/Comunitaria del MSP (DIGPRES) (Fortalecimiento capacidad de gestión/coordinación de las DPS y del trabajo de movilización social y comunitaria), y en línea con en Abordaje de Redes Programáticas (DDF) Sostenibilidad Donde ha funcionado la coordinación local ha aumentado drásticamente la efectividad de la acción   En la mayoría de los casos débiles o ausentes mecanismos de coordinación local – GASH Locales incipientes

Conclusiones generales Necesario fortalecer capacidades locales de coordinación   Coordinación no es fácil, implica un cambio de mentalidad Hace falta abertura para compartir información - gran limitante del GASH Nacional – revisión sólo cualitativa Hacen falta insumos y capacitaciones adicionales para promotores y comunidades El Cólera ha destapado situación sector ASH difícil de revertir en el corto y mediano plazo Necesario priorizar (importancia de Epidemiología y sistema de control calidad agua) y sumar esfuerzos

Encuesta DPS/DAS

Encuesta DPS/DAS Avances del cumplimiento del plan operativo GASH

Comentarios: Intervención más rápida, eficiente e intersetorial Fortalece el trabajo de la DPS Favorece la integralidad en la visión del problema y de la solución El plan es una guía, define roles, empodera, unifica criterios, evita improvisaciones, focaliza acciones En muchas emergencias hemos tenido que crear nuestras propias estrategias Mejora el seguimiento a nuestro trabajo   El reto principal es fortalecer el apoyo que brinda el GASH Nacional: Escasa capacitación, se necesita más seguimiento (ej. Para el uso de las herramientas) Se necesita más apoyo logístico y financiero

GASH determinante para el logro de una respuesta efectiva al cólera Nivel alto de satisfacción general Principales retos: Flujo de Información entre los actores, los informes de avance, la movilización de recursos, atención a las áreas transversales, vínculos entre GASH Nacional y Locales, énfasis en compromisos y resultados  

Objetivo General Contribuir a prevenir y controlar casos y brotes de cólera en el territorio dominicano mediante la implementación de acciones en agua, saneamiento e higiene Objetivos Especificos Fortalecer la coordinación nacional y local de las acciones en ASH y vínculos con otras Comisiones de Crisis Asegurar la provisión de agua segura y facilidades de saneamiento ambiental en establecimientos de salud y sitios de alto riesgo Asegurar la movilización de la población dominicana para que adopte prácticas seguras a través de la estrategia IEC

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R1 - La coordinación sectorial y el flujo de información asegurada por medio del GASH Nacional y Provinciales   Valoración de avances DIGESA ha activado el GASH en una fase muy temprana El GASH ha coordinado acciones y dado seguimiento al Plan Operativo con continuidad La activación de GASH Locales ha avanzado mucho – esfuerzo incipiente Se ha avanzado en el mapeo de actores nacionales y locales – quedan grandes reto La coordinación con la Comisión de Comunicación, Mesa de Gestión de Riesgos del MINERD y el Centro de Operaciones de Emergencia (COE) ha sido discontinua

Valoración sobre avances y ajustes al Plan   Ajustes Se enfocarán esfuerzos en el fortalecimiento de GASH Locales Se sumarán esfuerzos con DIGPRES y DDF en el marco del Abordaje de Movilización Social/Comunitaria y del Abordaje de Redes Programáticas Se conformará un equipo de fortalecimiento de GASH Locales entre DIGESA, DIGPRES y DDF Se fomentará el accionar conjunto en áreas prioritarias Se seguirá con el esfuerzo de mapeo de actores a nivel local Se fortalecerá el uso de la información epidemiológica para determinar provincias y sitios prioritarios

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R2 - Niños, niñas, maestros y familias cuentan con información sobre medidas de higiene y se movilizan para protegerse en sus hogares, escuelas y comunidades   Valoración de avances Campaña de información y comunicación muy rápida y efectiva Se ha logrado la movilización de una gran cantidad de actores a todos los niveles No se ha logrado aún fortalecer el trabajo comunitario en la promoción de la salud Se ha avanzado poco en la distribución de kits de higiene Las comunidades requieren insumos para el control del cloro residual

Valoración sobre avances y ajustes al Plan Se implementará la estrategia de Movilización Social y Comunitaria (DIGPRES) que incluye una metodología de trabajo comunitario y una caja de herramienta Se diseñarán y distribuirán kits para comunidades. Insumos clave serán comparadores de cloro residual Se producirán materiales de informativos para la comunidades sobre cloración

R3 - Prácticas de preparación y manipulación de alimentos y bebidas reforzadas   Se han clasificado los manipuladores de alimentos y priorizado el grupo meta prioritario (ventas en vía pública, sector turismo) Se va a fortalecer esta área Implementación de la iniciativa de las 5 claves de la inocuidad de alimentos Reforzamiento de la vigilancia sanitaria de alimentos y bebidas.

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R4 - La población, niños y niñas tienen acceso a facilidades de agua potable en los sitios de alto riesgo identificados   Valoración de avances Se ha avanzado mucho en la mejora de la calidad de agua de los sistemas de INAPA y CORAS Quedan grandes necesidades para sistemas comunitarios y para comunidades que no tienen fuente de agua segura MINERD, INDRHI y Ministerio del Ambiente están contribuyendo al resultado Ajustes Se seguirá en el esfuerzo Se enfatizará la priorización de las comunidades de alto riesgo sin acceso a agua para focalización de los recursos disponibles

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R5 - Vigilancia y control de la calidad del agua fortalecida   Valoración de avances Se ha avanzado mucho sobre todo en agua potable, no tanto en aguas superficiales, pozos y aguas recreativas Aún no se cuenta con un sistema de información del sector agua potable – importante limitante Fuerte preocupación sobre la disponibilidad de insumos para desinfección y control de calidad de agua Ajustes Se seguirá en el intento de crear un Sistema de Información eficiente Se fortalecerá el control de la calidad de las aguas recreativas durante la temporada de verano y Semana Santa

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R6 - Las instituciones encargadas de la vigilancia y control de calidad de agua disponen de insumos, equipos y recursos financieros para cumplir con esta función   Valoración de avances Por ahora se han asegurado los insumos críticos necesarios, sin embargo queda la preocupación sobre la disponibilidad futura Ajustes Se seguirá en el esfuerzo de identificación de insumos críticos

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R7 - Se han adoptado soluciones para la adecuada disposición de excretas y aguas residuales en los sitios de alto riesgo identificados   Valoración de avances La provisión de letrinas se ha sido limitada principalmente en mercados y establecimientos de salud Ajustes Se potenciarán acciones.

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R8 - Los municipios, DPS y establecimientos de salud han mejorado el manejo de los desechos en los sitios de alto riesgo   Valoración de avances Se ha avanzado sin embargo quedan grandes retos. Ajustes Se potenciarán acciones

Valoración sobre avances y ajustes al Plan R9 - Medidas higiénico-sanitarias del sector turístico reforzadas   Valoración de avances Se han realizado reuniones de coordinación con los principales actores de Turismo, Salud, Ayuntamientos, para informar sobre medidas necesarias Se han suministrado brochures, afiches y guías informativas y talleres con vendedores Ajustes Se mantienen invariadas las acciones

Reforzamiento de la Coordinación   La coordinación ha sido positiva a nivel nacional – incipiente a nivel local Hace falta mejorar flujo de información entre nivel nacional y local Fortalecer el sistema de seguimiento a los acuerdos y necesidades planteadas por los GASH Provinciales Puede resultar determinante en cualquier futura intervención de emergencia

ESTRATEGIAS Inclusión de todos los actores para una movilización social masiva   Ha funcionado muy bien y se potenciará con los nuevos abordajes del MSP Comunicación e información masiva Ha funcionado muy bien Se fortalecerá el componente comunitario por medio del Abordaje de Movilización Social y Comunitaria Mejora del acceso a facilidades de agua y saneamiento en sitios de alto riesgo

ESTRATEGIAS Elaboración de protocolos y guías técnicas Desarrollo de capacidades   Ha sido débil y desarrollada por medio de esfuerzos aislados Es fundamental fortalecer las comunidades y de los acores locales Se fortalecerá a través del Abordaje de Comunicación Social y Comunitaria de DIGPRES Hace falta fortalecer las capacidades de coordinación de las DPS/DAS Elaboración de protocolos y guías técnicas Muy positiva - Se hará hincapié en la aplicación de los protocolos diseñados

ESTRATEGIAS Identificación de áreas geográficas prioritarias Identificación de Sitios de Alto Riesgo/prioritarios (comunidades, barrios, escuelas, etc.) Uso de información epidemiológica y sectorial (AyS) para la identificación de las provincias, municipios y áreas de mayor riesgo Definición de 3 fases de intervención No se han aplicado de manera sistemática ni al nivel nacional ni a nivel local Es fundamental fortalecer la priorización para asegurar el mejor uso de los escasos recursos con un énfasis en la prevención No se ha avanzado en la conformación y capacitación de Equipos Locales de Respuesta Rápida, relevantes para bajar la presión en los niveles centrales de los Ministerios

ESTRATEGIAS Identificación de los ámbitos de acción Enfoque en las intervenciones de corto plazo Se iniciaran intervenciones de mediano plazo Nueva estrategia: Monitoreo y Evaluación   Se propiciará el intercambio de informes de avances para cuantificar los resultados logrados y para sistematizar la experiencia del GASH

Hospitales; ... 1er, 2do, 3er nivel de atención

Agua: Mejoramiento del sistema de abastecimiento y tratamiento Agua: Mejoramiento del sistema de abastecimiento y tratamiento. Dependiendo del nivel de atención del centro de salud se instalan: Sistema de Tratamiento por Filtración y cloración. Sistema de Tratamiento por filtración, cloración y rayos ultravioleta. Sistema de cloración.

Clasificación Intrahospitalaria (Reg. 126-09) Ruta Sanitaria Creación de Comité de Bioseguridad Capacitación (personal de limpieza, enfermería) Colocación de zafacones según clasificación. Preparación de destino parcial. Charlas de desinfección cólera.

Provincias beneficiadas: Mejoramiento de la Gestión Integral de los Residuos Sólidos Hospitalarios en Hospitales Provinciales de la República Dominicana. Provincias beneficiadas: Montecristi Dajabón Elías Piñas Independencia Pedernales

Fase Final de las Letrinas en Comendador, Provincia Elías Piña Colocación de Bases para las Letrinas Letrinas Instaladas Rotulación de Letrinas Remozamiento del área de las letrinas

Fase final de lavamanos en Comendador, Provincia Elías Piña Para la colocación del Jabón

La falta de acceso a agua potable y a instalaciones de saneamiento además de la escasa educación a las comunidades sobre las prácticas de higiene conlleva a una brecha para la entrada de las enfermedades que contaminen por la ingesta de alimentos y bebidas.

El suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para reducir las repercusiones del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua, por lo mismo se ha intensificado los esfuerzos para vigilar y controlar las fuentes de agua oficiales y no oficiales, siendo una de las grandes brechas aquellos comunes en las zonas rurales, tales como; Ríos Arroyos Pozos Norias Cañadas

En la clase de fuentes de agua anteriormente mencionadas se realizan pruebas para detectar la presencia de cólera. Estas medidas se llevan como parte de la vigilancia epidemiológica, se basa en los casos confirmados en busca de la fuente de contaminación.

Abastecimiento del Pueblo

Equipo de trabajo integrado por DIGESA , dirección provincial, educación y OPS. Equipo de trabajo integrado por DIGESA , dirección provincial y OPS.

San Francisco de Macorís Monte Cristi Nagua Pedernales Salcedo Bonao PROVINCIA Peravia La Romana San Cristobál Valverde Mao Azua La Altagracia San José de Ocoa San Juan Independencia Elías Piña Puerto Plata San Pedro de Macoris San Francisco de Macorís Monte Cristi Nagua Pedernales Salcedo Bonao Barahona Samaná Bahoruco Santiago Moca Sánchez Ramírez Hato Mayor

Azua Valverde Monte Cristi Beneficiarios de los bateyes de Amina, Palo Verde, Laguna Salada, Guayacanes, Batey Madre, La Isabela, Batey Majuaca, Finca 6, etc.

Prohibición de los alimentos artesanales. – Decomiso Inmediato Instrucción al Ministerio de Agricultura para fortalecer las medidas de buenas practicas de higiene agropecuaria. Inspecciones y clausuras de Mataderos Capacitaciones de Cocina Hospitalaria Capacitaciones a los Vendedores Ambulantes en Vías Públicas y Zonas Turísticas.

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