Determinantes Sociales de la Salud en Perú César Lip. Rector. Universidad Norbert Wiener Fernando Rocabado. Consultor. OPS-Perú Determinantes Sociales de la Salud en Perú Con la colaboración de María Edith Baca y Elizabeth Aliaga

Dos grandes preguntas para la acción sanitaria: ¿Por qué esta persona está enferma (aquí y ahora)?: Roy Acheson ¿Por qué unas personas están sanas y otras no?: Evans

Relación salud-enfermedad y condiciones de vida y trabajo Desde inicios del siglo XIX: W. Alison, L.R. Villermé, R. Virchow, F. Engels Rudolf Virchow Federico Engels

Causalidad mecanicista en salud El paradigma dominante Louis Pasteur Robert Koch

Causalidad, riesgo y determinación

CAUSALIDAD una categoría (vínculo causal): CAUSACION, un principio (ley general de causación), una doctrina que sostiene la validez universal del principio causal excluyendo las demás formas de determinación

Causa eficiente es la condición necesaria y suficiente para la aparición de algo Aristóteles: Compulsión externa a la que debían obedecer los cuerpos. Ciencia moderna (causa): agente que produce algún cambio en lo que se concibe (por error) como un paciente, sobre el cual la causa obra desde afuera (Bunge)

DETERMINISMO CAUSAL Modelo newtoniano-cartesiano Cualquier acontecimiento, mental o físico, responde a una causa. Una vez dada la causa, el acontecimiento ha de seguirle sin posible variación. La existencia de una relación unívoca entre causa y efecto.

Determinismo causal Modelos Unicausal Multicausal Multicausa-multiefecto Componente-causa suficiente

Unicausal Causa Efecto Robert Koch

Multicausal Causa Efecto

Multicausa-multiefecto

Componente-causa suficiente

El modelo causa componente-suficiente, como variación del enfoque de la multicausalidad y sus derivados factores de riesgo, tiende a individualizar la epidemiología. FALACIA ECOLOGISTA

CAMBIOS DE PARADIGMA Microbiología (Pasteur y Koch) y causalidad mecanicista de la enfermedad Enfoque sistémico y determinación de la salud

Espacio de variedad de lo posible de B NO La determinación puede describirse como un “modo de devenir”, esto es, la forma (acto o proceso) en la cual un objeto adquiere una propiedad.

El estado de salud de un grupo social y el de un individuo es la encarnación, en un momento dado, de la red de relaciones biológicas y sociales existente en el sistema del cual es parte

La situación del sistema estudiado (estado de salud) en un momento dado es el conjunto de características de ese sistema que han resultado de emergencias y constreñimientos ocurridos en sus niveles inferiores y superiores.

Sistemas complejos Los individuos o grupos sociales son sistemas complejos: desarrollan estados emergentes, o sea, propiedades que no tienen sus componentes, que pueden darse o no, según los procesos de constreñimientos que tienen lugar en sus microsistemas y su macrosistema. Sistemas complejos autoorganizados

ENTRE PARTES ENTRE LAS PARTES Y EL TODO COMPLEMENTARIEDADES ESTADO DE SALUD ANTAGONISMOS ENTRE PARTES ENTRE LAS PARTES Y EL TODO

La perspectiva sistémica de la salud implica comprender un estado de salud como resultante (determinados por), en un momento dado, de procesos que se están desarrollando en tres espacios singular, individual o microsistema, particular, subsistemas o mesosistema, y general o microsistema

DETERMINACIÓN GENERAL Las situaciones de salud-enfermedad ocurren en una o más formas definidas (determinadas); tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y los procesos a través de los cuales adquieren sus características se desarrollan a partir de condiciones preexistentes

Determinación general. Categorías Causal o causación Probabilística Funcional (o causación recíproca) Estructural (o totalista): de las partes por el todo Teleológica: de los medios por los fines Dialéctica: lucha de contrarios y eventual síntesis Compleja: principios dialógico, hologramático y de recursividad organizacional

GENOTIPO FENOTIPO ENTORNO

DETERMINACIÓN PROBABILÍSTICA: Factores de Riesgo Causa suficiente: aquella que tiene una probabilidad igual a 1 de que su efecto ocurra Causa necesaria: aquella que hace que la probabilidad de que su efecto ocurra deje de ser cero

El espacio individual

La determinación probabilística ha sido de poca utilidad para formular estrategias de ámbito poblacional, en la medida que se centró en los factores de riesgo que devienen en características de las personas y no de las poblaciones

UN GRAVE ERROR CIENTIFICO Correlación = causación Una correlación estadística no supone una relación de causalidad. Los profesionales de la salud y mucho más los otros pobladores toman a los así denominados factores de riesgo como causas de una manera mecánicamente determinista

El espacio global Se puede avanzar en el entendimiento de la salud en un ámbito nacional si se concibe a la sociedad “nacional” como un sistema de sistemas. Los datos de salud sobre la población de un país esconde grande diferencia en sus promedios: Las brecha sociales e inequidades

Desnutrición crónica en niños de 6 años de edad, Perú 1993 y 1999, para algunos departamentos seleccionado

El espacio particular En este espacio se encuentran los problemas derivados de las diferencias entre los grupos sociales (Inequidad) En múltiples estudios, en muchos países, se ha mostrado la existencia de correlación entre la esperanza de vida e indicadores de estatus social, tales como ingresos económicos, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia, etc.

TMI e Ingreso per Capita. Perú, 1997

Función de supervivencia según nivel educativo de la madre

Desigualdad Mujeres y hombres se ven afectados de distinta forma, y se han agravado la vulnerabilidad de los niños y la exclusión de las personas marginadas, los discapacitados y los pueblos indígenas.

Diferencias entre las tasas de supervivencia de los hombres por regiones

Diferencias entre las tasas de supervivencia de las mujeres por regiones

NIÑOS. Función empírica de sobrevivencia según ÁREA DE RESIDENCIA: RURALIDAD

Desarrollo del niño sano De 800,000 niños de 6 a 9 años de edad, el 48% tenía retardo en el crecimiento; el porcentaje es aún mayor (64%) para el caso de los escolares que viven en las zonas rurales, y peor aún (85%) entre los niños que estudian en escuelas públicas

EXCLUSIÓN SOCIAL MUJERES DESAPARECIDAS Europa, Norteamérica y Latinoamérica tomada como un todo: cocientes mujeres/ hombres superiores a 1,05 Países no desarrollados (>.. Asia y Africa): cocientes mujeres/hombres < 1. P.ej. Egipto (0,95), Bangladesh, China, oeste de Asia (0,94), India (0,93) y Pakistán (0,90). Asháninkas: 0,92 en la población general, y baja más -a 0,83- en el tramo de 15 a 64 años. Excesiva mortalidad y tasas de supervivencia artificialmente más bajas en mujeres que reflejan una gran desigualdad social. “El principal culpable es la relativa despreocupación por la salud y la nutrición de las mujeres, en especial – pero no exclusivamente- durante la niñez.” (Sen)

POSICION SOCIAL Y SALUD Mortalidad por todas las causas entre la población total de Whitehall Otros Personal Oficina Prof. ejecutivos Administradores

Mortalidad relativa ajustada por edad, en diez años, según categoría como funcionario y causa de muerte Causa de muerte Administradores Profesionales y ejecutivos Personal de oficina Otro Cáncer de pulmón 0.5 1.0 2.2 3.6 Otro cáncer 0.8 1.4 Enf. Coronaria 1.7 Enf. cerebrovascular 0.3 1.2 Bronquitis severa 0.0 6.0 7.3 Otra patología respiratoria 1.1 2.6 3.1 Enf. Gastroinstestinales 1.6 2.8 Enf. Genitourinarias 1.3 0.7 Accidentes y homicidios 1.5 Suicidio 1.9 Causas no relacionadas con el fumar: Cáncer No cáncer 0.6 2.0 Todas las causas 2.1

Tensión arterial en funcionarios británicos

Hay “algo” relacionado con un nivel de ingresos, posición social y jerarquía que provee protección o defensa contra la enfermedad, y “algo” relacionado a menores ingresos y a la posición social que afecta las defensas. Grado del control que tiene una persona sobre las circunstancias en que se desenvuelve su vida y su capacidad discrecional de actuar sobre las influencias clave.

La inequidad en salud no podrá disminuir significativamente si no es disminuyendo la gradiente socioeconómica.