Endoscopía y Decanulación 42° Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr Sebastián Gando, Médico Numonólogo. Inst. FLENI, Bs. As. Hospital Muñiz, CABA

Indicaciones de la traqueostomía Obstrucción del la vía aérea Necesidad de prolongar la ventilación mecánica Facilitar el manejo de secreciones

Protocolo de decanulación Cual es el suyo????????

Protocolo de decanulación Hay que hacer siempre una endoscopía????

Endoscopía y decanulación Propuesta Nuestro protocolo de decanulación incluye la Evolución Endoscópica de la Deglución (EFED) y al menos un examen completo de la vía aérea Dudas ¿Es necesario? ¿No es riesgoso? ¿Que aporta?

Endoscopía y decanulación La traqueostomía se describe desde 2000 AC Todavía debatimos cuando, como, cuanto y como Este estudio es un resumen de la bibliografía de los protocolos de decanulacion. Estudios con escasos pacientes Mal diseñados Con parámetros clínicos dispares ente estudios Con conclusiones que no derivan de los resultados

experiencia de 21 pacientes en unidad " semi intensiva". los parámetros clínicos fueron PIMAX PEMAX pico flujo en la tos, CV, y la presión del manguito (como predictor de complicaciones) 42%tuvieron complicaciones en el weaning... Es mucho? 4 por disfagia!!.....un indicio!!

Otro mal ejemplo 83 pacinetes, 53 se excluyeron por desordenes neurológicos 2 por alergia al contraste 9 por que se iban a operar 2 por fistulas traqueoesofáficas 3 no quisieron participar quedaron 14!!

Además de no poder sacar conclusiones, las diferentes modalidades respiratorias pueden indicar diferentes poblaciones!!

Endoscopía y decanulación Si pensamos en la decanulación hay elementos que impresionan como fundamentales para el éxito de la misma Capacidad de mantener una ventilación adecuada Capacidad de defender la vía aérea de la aspiración ¿La evaluación de las complicaciones asociadas a la traqueostomía??

Efectos de la Traqueostomía En una serie reciente se observó que el 44% de pacientes, en las primeras 24 h post-extubación presentaron aspiraciones no acompañadas de reflejo tusígeno. Muscle Nerve. 2004;29:5---27. Los datos disponibles en pacientes traqueotomizados describen disfunciones laríngeas entre el 50 y el 83% Chest. 2010;137:1278---82. J Head Trauma Rehabil. 2010;25:362---5. Am J Med. 1981;70:65---76.

El correcto insuflado del balón en la cánula de traqueotomía o del tubo translaríngeo, no previene, por completo, la aspiración bronquial. Se altera de forma directa el reflejo de cierre de la glotis que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa supraglótica con líquidos o sólidos La traqueotomía en pacientes con ventilación mecánica prolongada varía el normal funcionamiento y relación respiración-deglución al hacerlos independientes

Endoscopía y decanulación Se reduce la respuesta motora y se acorta en el tiempo, el reflejo de aducción laríngea El movimiento normal de elevación y anteriorización de la laringe es menor y menos efectivo para realizar la apertura del esfínter esofágico superior y descenso de la epiglotis Atrofia muscular y de las terminales nerviosas de la región glótica y subglótica.

Endoscopía y decanulación El cese del paso de aire a través de la glotis junto con la pérdida de presión en la región subglótica, afecta directamente al reflejo tusígeno, a la aducción laríngea y a la capacidad del cierre de la glotis

Endoscopía y decanulación Pacientes con penetración laríngea, aspiración o aspiración silente tiene 4, 10 y 13 veces más posibilidades de desarrollar neumonía que los que no tienen trastornos deglutorios AJR Am J Roentgenol 2003;180:1613–1616

67% de los pacientes con traqueotomía tiene anormalidades en la endoscopía. Estas incluyen granulomas, traqueomalacia, estenosis y disfunción cordal Sin embargo los autores refieren que la endoscopía rutinaria no es necesaria para una decanulación exitosa

Endoscopía y decanulación Proponen un algorritmo

Endoscopía y decanulación Proponen un algorritmo ¿Como?

Evaluación endoscópica de la Deglución

Endoscopía y decanulación

Endoscopía y decanulación Test de la tos con acido citrico nebulizado en traqueostomizados. (SA = aspiración silente)

Endoscopía y decanulación

Endoscopía y decanulación Test de Tinte Azul La prueba de tinción para evaluar la aspiración en pacientes con TQT fue realizada por Cameron en 1973. En la prueba coloca 4 gotas de solución al 1% de azul de metileno (ahora tinte azul vegetal para postres) en la parte posterior de la lengua del paciente para teñir el material orofaríngeo, cada 4 hs durante 48 hs. Se realiza la aspiración de secreciones y se monitorean si están teñida de azul, luego de cada prueba. La modificación de la prueba de tinción azul de Evans es la administración de alimentos teñidos con colorante azul, tales como líquido y puré. The Accuracy of the Modified Evan’s Blue Dye Test in Predicting Aspiration. Peter C. Belafsky, and cols. The Laryngoscope 2003.

Además El test de comida con azul modificado de Evans muestra una tasa de falsos negativos de 50% en pacientes traqueostomizados vs VFC

41% de falsos positivos

Endoscopía y decanulación 30 pacientes con TQT en unidad de cuidados cronicos 10 bajo ventilación mecánica MBDT (cubitos de hielo de 5 cm3, líquidos y puré) y luego EFED Sensibilidad de 82% y la especificidad del 38%.....raro En pacientes en ARM 100 y 72% respectivamente No hay datos en el trabajo para hacer un análisis critico pero….¿ Alcanza el 82%.......18% es aceptable?

Evaluación endoscópica de la Deglución Como evaluar deglución……… Una respuesta asoma en el trabajo de Tolep y col. que muestra en un grupo de 35 pacientes traqueostomizados ( media de 29 ± 38 días) luego de intubación translaringea ( media 15 ± 9 días) que el examen clínico al pie de la cama encontraba anormalidades en la deglución en el 45% de los pacientes, mientras que la EFED en el 80%.

Evaluación endoscópica de la Deglución????

Evaluación endoscópica de la Deglución Análisis de EFED-TS sobre 500 estudios en 253 pacientes, la mayoría con enfermedades neurológicas. El test fue realizado por fonoaudiólogos y supervisados por un médico. Solo se presentaron 3 episodios de epistaxis autolimitadas y no tuvieron compromiso de la vía aérea. Por otro lado el 81% de los pacientes refirió no tener disconformidad o tenerla en grado leve

Endoscopía y decanulación Retomemos los puntos principales para evaluar una probable decanulación: Capacidad de mantener una ventilación adecuada Capacidad de defender la vía aérea de la aspiración La evaluación de las complicaciones asociadas a la traqueostomía…..que pueden influir en el fracaso

Endoscopía y decanulación Con la traqueostomía se presentan Alteraciones anatómicas frecuentes Alteraciones funcionales frecuentes Alto riesgo de aspiración post decanulación que requiere test para evaluación previa, pero los trabajos publicados muestran mal diseño y/o una dudosa sensibilidad

Una pista de lo que se puede hace surgen de encuestas multicéntricas Resp Care 2008 53 (12) 1709- 1715 Una pista de lo que se puede hace surgen de encuestas multicéntricas respondieron 44 de 69 ICUS (69%) 64% NO tienen guías de manejo de pacientes TQT En este caso 11% de los pacientes en UCI con TQT.

Endoscopía y decanulación Gran variabilidad de los procedimientos

118 centros 225/309 médicos y kinesiólogos recomendación de decanulación 30% en cuidados crónicos, 47% en centros de destete y en cuidados intensivos 55%

Endoscopía y decanulación

Endoscopía y decanulación

Evaluación endoscópica de la Deglución En 45 meses realizaron 913 EFED en 553 pacientes, 295 post intubación translaríngea y 258 bajo traquestomía. Se encontró aspiración (silente o no) en el 69,3% de los pacientes. En el 49,7% se inició alimentación vía sonda nasogástrica (SNG) , 13,2% requirió gastrostomía, 6,3% requirieron traqueostomía para prevenir aspiración. 22,9% de las traqueostomías fueron cerradas y 30,7% de los pacientes pudieron iniciar inmediatamente alimentación oral.

Evaluación endoscópica de la Deglución

Indicaciones de la VFC Indicaciones de la EFED- EFED-TS Evaluacion de todas las etapas de la deglución Alto riesgo de aspiración Evaluación de la fisiologóa de la deglución: fase oral, base y retracción de lengua, cierre Velofaringeo, elevacion del hioides, contracción faringea, apertura del esfinter esofágico superior Evaluación del manejo de secreciones Medir el impacto de las intervenciones en la fisiología de la deglución Sospecha de alteraciones de la sensibilidad laringea y/o faringea Sospecha de disfunción esofágica superior Examen extendido para medir los efectos terapéuticos de las intervenciones y de la fatiga Paciente medicamente no apto para EFED Paciente medicamente no apto para VFC Paciente que requiere estudios repetidos o seriados Evaluación con liquidos y alimentos "reales" Paciente inseguro o imposible de sentar Necesidad de visualizar alteraciones anatómicas

Evaluación endoscópica de la Deglución Resumiendo entonces, las alteraciones de la deglución , y más específicamente el riesgo de aspiración y de sus potenciales implicancias se presentan en más de la mitad de los pacientes extubados o traqueostomizados en las unidades de cuidados intensivos, lo que obliga a su evaluación.

Evaluación endoscópica de la Deglución La EFED es un estudio ideal para los pacientes en cuidados críticos, ya que se puede realizar al pie de cama, como vimos previamente, sus resultados son comparables a los de la VFC, no requiriendo trasladar al paciente y evitando la exposición a rayos X, siendo estos pacientes susceptibles de necesitar varias evaluaciones.

En pacientes traqueostomizados, el objetivo principal de la evaluación de la decanulación es el de determinar si el paciente será capaz de respirar sin una cánula. Evaluación decanulación no es lo mismo que la evaluación de la deglución, aunque lógicamente ambos aspectos pueden ser estudiados juntos. Un paciente puede ser candidato para descanulación mientras que todavía tiene un trastorno de la deglución.

Conclusiones….. Al investigar el valor añadido de la EFED en el destete de traqueostomía, concluyeron que EFED es obligatoria especialmente en aquellos pacientes que hayan superado la evaluación clínica de la deglución porque más de un tercio de ellos fracasaron en EFED posteriores debido a aspiración silente o acumulación de saliva

Endoscopía y decanulación

Endoscopía y decanulación

Endoscopía y decanulación ¿Cual es el rol entonces de la endoscopía en la decanulación? Verificar alteraciones anatómicas y/o funcionales Asegurar que no se presente aspiración Evaluar trastornos deglutorios

Diferentes perspectivas, el mismo objetivo con trabajo en equipo

Endoscopía y Decanulación 42° Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr Sebastián Gando, Médico Numonólogo. Inst. FLENI, Bs. As. Hospital Muñiz, CABA