¿Cuál es la eficacia de la cirugía en el tratamiento de las lesiones discales sintomáticas? AP al día [ ] Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Hanscom B; Skinner JS et al. Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): A Randomized Trial. JAMA 2006; 296:

AP al día [ ] Antecedentes Las hernias discales son asintomáticas en muchas ocasiones e incluso es factible su regresión espontánea. Este trastorno se puede tratar de forma conservadora o mediante una discectomía lumbar. Se han detectado importantes diferencias en la frecuencia con que se lleva a cabo esta intervención, lo que plantea dudas sobre si se está indicando de forma correcta. Los estudios en los que se comparan las dos alternativas tienen problemas metodológicos que impiden sacar conclusiones claras.

AP al día [ ] Objetivos Valorar la eficacia de la cirugía en el tratamiento de la hernia discal lumbar.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (Spine Patient Outcomes Research Trial [SPORT]). Criterios de inclusión: –pacientes ≥18 años –con una hernia discal diagnosticada previamente, –con síntomas persistentes (dolor por irritación radicular, con Lasège + o con un déficit neurológico atribuible a la misma) –que no habían respondido al tratamiento conservador >6 semanas y –que tenían una imagen en la RMN o en el TAC de hernia discal en el nivel correspondiente a los síntomas.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –antecedentes de cirugía lumbar previa, –síndrome de la cola de caballo, –escoliosis importante (>15º), –inestabilidad del segmento, –con patología lumbar de otro tipo (espondiloartropatías inflamatorias, fracturas vertebrales, etc.), –embarazadas o –con contraindicaciones para la cirugía. Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a recibir: –Tratamiento quirúrgico. –Tratamiento no quirúrgico. Debía ser personalizado, pero debía incluir también al menos: rehabilitación, consejos y AINE.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado (a los 3, 12 y 24 meses): –Primarias: subescalas de dolor corporal y función física del Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) y versión de la American Academy of Orthopaedic Surgeons MODEMS del Oswestry Disability Index (ODI). –Secundarias: grado de mejoría informado por el paciente (Sciatica Bothersomeness Index), estado laboral y grado de satisfacción con los síntomas y con el tratamiento recibido. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) Se dispuso de los datos del 73-86% de los pacientes en cada uno de los seguimientos. No hubo diferencias importantes entre los dos grupos al inicio del estudio: Edad media: 42 años. El 42% eran mujeres. IMC medio: 28. El nivel más frecuente de la hernia discal fue L5-S1.

AP al día [ ] Resultados (2) En el 95% de los casos, la intervención quirúrgica cursó sin complicaciones y no se registró ninguna muerte debida a la misma. Los casos de falta de adherencia al tratamiento fueron frecuentes: –el 40% de los pacientes asignados a la cirugía no se operó y –un 45% de los asignados al tratamiento no quirúrgico se operaron. Los pacientes que no se ajustaron al protocolo tenían tendencia a tener: –menos ingresos y –síntomas más graves.

AP al día [ ] Resultados (3) P=0,74 P=0,71

AP al día [ ] Resultados (4) P=0,21 P=0,003

AP al día [ ] Resultados (5) En el análisis en función del tratamiento recibido, los resultados fueron mejores para el tratamiento quirúrgico.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que a los 2 años de seguimiento, la mayor parte de los pacientes con ciática han mejorado de forma importante independientemente de si han recibido tratamiento quirúrgico o no. A pesar de que existen indicios de que la cirugía puede mejorar el pronóstico, el importante porcentaje de pacientes que no siguieron el protocolo de estudio hace que no se puedan sacar conclusiones firmes al respecto.

AP al día [ ] Comentario (1) Las discopatías son frecuentes en la población general incluso entre las personas que no han presentado problemas lumbares de ningún tipo: –se han detectado problemas discales en un 30-60% de las personas asintomáticas y –esta prevalencia aumenta con la edad. Por este motivo, la indicación de la cirugía en el tratamiento de los problemas discales depende más de la clínica que de la presencia de la lesión. Se han detectado importantes diferencias en el número de intervenciones llevadas a cabo en diferentes áreas geográficas incluso con el mismo nivel socioeconómico, lo que sugiere que las indicaciones de la cirugía varían ampliamente.

AP al día [ ] Comentario (2) La marcha del mismo no permite sacar conclusiones firmes, puesto que al final del periodo de estudio, la diferencia en el porcentaje de pacientes que recibieron efectivamente la cirugía fue pequeña (60 frente al 45%). Varios hechos apuntan a que realmente la cirugía es eficaz: –pese a las escasas diferencias en el tratamiento recibido se han detectado diferencias significativas en alguna de las variables secundarias y una tendencia no significativa a una mayor eficacia de la misma; –sí que hubo diferencias importantes entre los pacientes que se operaron y los que no, y –en un estudio observacional publicado en el mismo número de la revista, los pacientes que se operaron obtuvieron mayores mejorías que los que recibieron un tratamiento conservador.

AP al día [ ] Comentario (3) Pese a todo, el hecho de que se trate de hallazgos de análisis de datos que no provienen de grupos distribuidos aleatoriamente hace que puedan ser sensibles a algunos factores de confusión, por lo que: –hay que ser prudente al interpretar esos resultados y –serán necesarios nuevos estudios para aclarar el tema.