Píldoras Seguridad del Paciente 2015 Dirigido a: Profesionales del ámbito comunitario

Objetivo de las “Píldoras de Seguridad” Seguir creando y difundiendo una CULTURA DE SEGURIDAD en la RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas. CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de ellos y ACTUAR para mejorar las cosas ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información y para tratar con los profesionales los incidentes de seguridad Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de los errores y PREVENIR su recurrencia.

Formación online Seguridad paciente Hace ya un tiempo… RSMB 2011 2012 2013 2015 Jun AgoSep Oct Nov Mar AbrMayJun Jul Dic Ene Feb AgoSepOctNovDic 1as Píldoras (46 sesiones) 2as Píldoras (8 + 36 sesiones= 44) 3as Píldoras (52 ses.) Form. gestores (1 + 3 + 2 sesiones = 6) Implantación SNASP 2% 47,5% 100% Formación online Seguridad paciente

SNASP ¿Qué es el SNASP? ¿Por qué y para qué notificar? El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño. ¿Por qué y para qué notificar? Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores o minimicen su efecto. http://boms.osakidetza.net/es/html/

SNASP

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HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS SNASP ESPECIFICAR HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS Cuanto mejor información = mejor gestión del caso

Comencemos el recorrido… Incidentes notificados en el ámbito comunitario Nivel de notificación 2013 2014 N=13 (15%) N=17 (26%)

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Los apariencias engañan Error de dispensación: caso 1 El paciente acude al CSM para que le administren la medicación, adquirida anteriormente en la farmacia de su barrio. Tiene pautado risperdal consta IM 75mg. La enfermera, comprueba el medicamento y la dosis antes de administrar, y se da cuenta de que no coincide con la prescripción que consta en Presbide. En la farmacia le han dispensado un risperdal consta de 50mg y otro de 37,5mg. Verifica que la prescripción es la correcta, le administra la dosis pautada, e informa a la farmacia del error. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Los unos por los otros, la casa sin barrer Omisión de medicamento o de dosis: caso 1 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) En la farmacia le dispensan dos inyectables de riesperdal con dosis diferentes que no se corresponden con la dosis pautada El paciente no actúa como barrera Desconocemos las causas directas de la confusión de dosis Similitud de los envases para dosis diferentes Estado psicopatológico del paciente ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

en el manejo de la medicación ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar PREVENIR DESDE LA INDUSTRIA

en el manejo de la medicación ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar CONOCER Y RECONOCER Lorazepam 5mg y Lantanon Quetiapina 200mg, Ibuprofeno y Carmazepina 400mg Lorazepan 1mg, Losartan 50mg y Lormetazepan Carbamazepina 200mg y Quetiapina 100mg

en el manejo de la medicación ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar SEPARAR, IDENTIFICAR J ¡ ! J ¡ ! Y COMPROBAR SIEMPRE NOMBRE Y DOSIS

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Un fallo lo tiene cualquiera Error de dosis en la prescripción: caso 2 Llaman de una oficina de farmacia a la psiquiatra del centro, preguntando si era correcta la dosis prescrita para un paciente del centro. El paciente, habitualmente recoge su medicación en esa farmacia, así que es conocido por la farmacéutica, quien conoce su tratamiento y le extrañó la dosis pautada. La psiquiatra, comprueba la prescripción en Presbide y ve que efectivamente ha habido un error, y en vez de 5mg de tranxilium ha escrito 50mg. En el momento que estaba prescribiendo el tratamiento, recuerda que tuvo que atender una llamada urgente, así que no era de extrañar el error cometido. Inmediatamente lo corrige. El paciente recoge su mendicación y es correctamente administrada en el centro. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Un fallo lo tiene cualquiera Error de dosis en la prescripción: caso 2 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) La psiquiatra indica una dosis incorrecta No comprueba si la prescripción es correcta A la vez que está prescribiendo, tiene interrupciones que hacen que disminuya la atención en lo que está haciendo Tiene prisa por dar respuesta a la llamada urgente ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

en el manejo de la medicación DISTRACCIONES Atención absoluta a la hora de MANEJAR LA MEDICACIÓN. En la medida de lo posible, elimina interrupciones y distracciones. ESTOY PASANDO CONSULTA

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Y tú quien eres? Error de identificación: caso 3 Ella, auxiliar de enfermería, era la primera vez que hacía una sustitución en una unidad de drogodependencias y no tenía demasiada experiencia en la recogida de muestras de orina para análisis. Los pacientes o más bien “impacientes”, se le acumulaban en la entrada de su despacho, cuando no le dejaban encima de la mesa el bote con la orina diciendo su nombre o número de historia (para facilitar el trabajo, se podría suponer). Algunos acudían sin cita… Apresuradamente, antes de que el paciente saliera por la puerta, buscaba en la carpeta la pegatina con su nombre y apellidos, la colocaba en el tubo y lo dejaba en la gradilla junto con el resto de muestras para identificarlas más tarde. En esta ocasión, no encontraba la etiqueta de uno de los pacientes, no estaba muy segura de haber apuntado bien el NºHª, tampoco estaba el paciente para cotejarlo. Finalmente da con la carpeta que contiene las pegatinas que busca. Etiqueta todas las muestras con sus solicitudes correspondientes y las mete en la nevera. Al mes siguiente, la auxiliar habitual se da cuenta de que los resultados de una analítica se habían asignado a un paciente dado de alta en el centro hacía años. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Paciente incorrecto: caso 3 FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) ¿Y tú quien eres? Paciente incorrecto: caso 3 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Desconocimiento de la identidad de los pacientes No se realiza adecuadamente la identificación de paciente y muestra Los pacientes se acumulan en la entrada, son demandantes e impacientes Falta apoyo de otros profesionales Personal sustituto Falta de un sistema eficaz de identificación de pacientes Prisas, nerviosismo , estrés y precipitación Tipología de pacientes que se atiende en ese centro Sistemática y organización del trabajo ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

en la identificación de pacientes IDENTIFICACIÓN Y ETIQUETADO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PACIENTE: Comprobar nombre, apellidos y número de historia En caso que la prueba lo requiera VERIFICAR CORRECTA PREPARACIÓN para la prueba (ayuno, preparación específica etc.) SOLICITUD: Cotejar datos y tipo de solicitud Identificar con datos del paciente MUESTRA: etiquetar con el MISMO código de la solicitud SIEMPRE CON EL PACIENTE PRESENTE Y DE MANERA INDIVIDUALIZADA OBTENCIÓN DE ORINA REALIZADA BAJO SUPERVISIÓN

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Barreras arquitectónicas Caída de paciente: caso 4 Cada vez que Miguel tenía consulta con el psiquiatra, salía de su casa con tiempo, ya que debido a su avanzada edad (85 años) ya no tenía la agilidad de antaño y tenía que tomarse las cosas con mayor tranquilidad. La consulta se encontraba en el segundo piso, sin ascensor, y poquito a poquito, subiendo de una en una cada escalera, llegaba puntual a su destino. Para las personas en sillas de ruedas se había habilitado una consulta en la planta baja, a la que se accede por una puerta lateral. Pero no se había considerado necesario para él. Tras la consulta, otra vez las escaleras, a las que se sumaban las de acceso al centro, las cuales entrañaban especial dificultad ya que no disponía de ningún elemento para apoyarse. En aquella ocasión, y a pesar de las precauciones, la mala fortuna quiso que errara y callera de bruces, dándose un fuerte golpe en la cabeza. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Barreras arquitectónicas Caída de paciente: caso 4 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Estado físico del paciente Barreras arquitectónicas: falta de elementos para facilitar el acceso por la puerta principal, no hay ascensor etc. No se había planteado atenderle en la planta baja Factores intrínsecos del paciente: psicopatología, edad avanzada, medicación etc. Antigüedad del centro Siempre se le había atendido en la segunda planta. Nunca había ocurrido nada para considerar otras alternativas ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

para evitar caídas DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE BARRERAS ARQUITECTÓNICAS COLOCACIÓN DE RAMPAS, BARANDILLAS O ELEVADORES

ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS para evitar caídas ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS ! !

MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS para evitar caídas MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS

para evitar caídas TENER EN CUENTA CRITERIOS DE ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD DESDE LA PLANIFICACIÓN

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Objetos peligrosos Comportamiento agresivo: caso 5 En una sala de espera de un CSM en la que hay varias personas, un paciente se impacienta, se agita, amenaza y termina golpeando un cuadro haciendo añicos el cristal que lo protegía y realizándose un corte en la mano. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Comportamiento agresivo: caso 5 FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Objetos peligrosos Comportamiento agresivo: caso 5 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) El paciente se agita y amenaza Existencia de elementos de auto o heterolesión Estado psicopatológico del paciente No se habían tenido en cuenta los riesgos de los elementos ornamentales ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

! ! ! ! ! ! riesgos de auto o heteroagresión DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE RIESGOS EXTERNOS ! ! ! ! ! !

riesgos de auto o heteroagresión TENER EN CUENTA CRITERIOS DE SEGURIDAD EN EL DISEÑO DE ESPACIOS

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Perdido en el sistema Error administrativo-cita no disponible: caso 6 Paciente de 41 años con patología psiquiátrica aguda, probable psicosis secundaria a toxicodependencia. Refiere alucinaciones auditivas. Comenta en la consulta de su médico de atención primaria que en dos ocasiones se le ha anulado la cita con el CSM y está pendiente de que le llamen para nueva cita. Desde que debutó hace cuatro meses, sólo ha tenido una consulta. Finalmente, decide acudir a una consulta privada. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Perdido en el sistema Error administrativo-cita no disponible: caso 6 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Se le ha anulado en dos ocasiones la cita con el especialista No se le ha dado una fecha definitiva para consulta Los cambios de cita debido a ausencia del profesional, se realizan en bloque, sin realizar valoración individual de cada caso No sabemos mas detalles del caso, por ejemplo, si se contactó con el psiquiatra de guardia Periodo de constantes cambios en la plantilla por traslados que ha coincidido con varias bajas Las bajas no se cubren desde el primer día No se dispone de las herramientas suficientes para detectar los casos urgentes o cambios/anulaciones anteriores por motivos ajenos al paciente ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

Conclusiones finales Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca del sistema sanitario y elemento clave para una asistencia de calidad Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados con los procedimientos, la sistemática de trabajo, la experiencia y formación, los recursos, la comunicación etc. (factores sistémicos). ENFOQUE SISTÉMICO. Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA. Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes. RESPONSABILIDAD MAL DEFINIDA Peligros Daños Organización Servicio Profesionales Tecnología MENSAJES CONTRADICTORIOS CARGA ASISTENCIAL DISTRACCION TEORÍA DE REASON

Fin Errar es humano Ocultarlo es inexcusable No aprender de ello, imperdonable Ainhoa Valenciano González Subdirección de Innovación y Sistemas Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv. 682277252 ainhoa.valencianogonzalez@osakidetza.net boms.seguridadpaciente@osakidetza.net

Noticia completa: http://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-de-una-enfermera-contratada-de-forma-puntual-y-urgente-7556 Noticia completa: http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?noticia=1373740