OPTIMIZAR EL MANEJO DE LA CANDIDEMIA Mireia Puig-Asensio Servei de Malalties Infeccioses Hospital Universitari Vall d´ Hebron

Optimizar el manejo de la candidemia MEDIDAS TERAPÉUTICAS PACIENTE CANDIDEMIA Control del foco de infección: CVC Tratamiento antifúngico Tratamiento antifúngico empírico Amplio espectro: equinocandina Estrategia Selección del tratamiento antifúngico Desescalar Duración adecuada del tratamiento Aumentar supervivencia Objetivos Evitar resistencias Evitar toxicidad Riesgo vital atribuible a la candidemia Comodidad Tiempo

Preguntas clave ¿En qué nos basamos para seleccionar el tratamiento antifúngico definitivo de una candidemia confirmada? ¿Podemos desescalar a fluconazol si hemos empezado con una equinocandina? ¿Está recomendado retirar el catéter venoso central? Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico?

Selección del antifúngico: sensibilidad y epidemiologia local A-I Considerar epidemiologia local (C.parapsilosis) C-I Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39

Epidemiologia en Europa Asmundsdothr LR, J Clin Microbiol 2013; 51:841-848 Poikonen E, BMC Infec Dis 2010, 10:312 Sandven P. J Clin Microbiol 2006, 44: 1977-1981 Arendrup MC. Clin Microbiol Infect 2013;19(8):E343-53 Ericsson J. Clin Microbiol Infect 2013; 19: E218-E221 CANDIPOP Sólo un 1% de C.albicans y un 5% C.parapsilosis fueron no-sensibles a fluconazol (CMI ≥ 4mg/L) Almirante B. J Clin Microbiol, 2005; 43: 1829-1835 Pemán J. J Antimicrob Chemother, 2012;67:1181-1187 Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54

¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol si la cepa es sensible? C.parapsilosis EUCAST technical note on anidulafungin: Anidulafungina no es una buena diana terapéutica para C.parapsilosis Guías de la IDSA : En la candidemia causada por C.parapsilosis se recomienda fluconazol (B-III) Arendrup MC . Clin Microbiol Infect 2011; 17(11):E18-20.

Fernández-Ruiz M. Clin Infec Dis 2014; 58:1413-21

En el grupo de anidulafungina la tasa de erradicación microbiológica de C.parapsilosis fue algo menor que en el resto de especies.

49 centros Anidula IV (5d)-Azol/vo 14d 60% oral (<7d) Igual respuesta clínica que en el estudio de la dra Reboli con 10 días de ANIDULAFUNGINA ev

¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol en todos los casos? El enigma de C.glabrata EUCAST: buscar fármacos diferentes a fluconazol para tratar C.glabrata, con la posible excepción del foco urológico. CLSI: si CMI ≤32 mcg/ml ⇨dosis máximas de fluconazol (800 mg/d; 12 mg/kg/d) Guías de la IDSA: posibilidad de pasar a fluconazol si la sensibilidad está confirmada (B-III)

Cohorte retrospectiva 224 pacientes Inclusión: ≥ 5 días de fluconazol /equinocandina como tratamiento antifúngico inicial La gravedad del paciente y la elección del tipo de antifúngico podria estar asociado con la respuesta clínica, pero no tiene influencia en la mortalidad. Eschenauer JA. J Antimicrob Chemoth 2013; 68: 922-926

¿Cuál es el tratamiento de C.glabrata? Fluconazol 6mg/kg/día Equinocandina TRATAMIENTO EMPIRICO Mejoría clínica, cultivos de seguimiento negativos Mejoría clínica, cultivos de seguimiento negativos No mejoría clínica Resistente fluconazol (CMI > 32) Sensibilidad intermedia o con CMI ≤32 Sensibilidad intermedia o con CMI ≤ 32 Resistente fluconazol (CMI > 32) ¿Parece razonable continuar con equinocandina? Parece razonable continuar con fluconazol Parece razonable cambiar a equinocandina Continuar con equinocandina ¿Cambiar a fluconazol? Aumentar dosis a 12 mg/kg/día Valorar el foco: urológico

SENSIBILIDAD Especie de Candida spp EPIDEMIOLOGIA LOCAL Optimizar el tratamiento antifúngico Tratamiento definitivo ¿Desescalar a fluconazol siempre? En el caso de C.parapsilosis es recomendable continuar el tratamiento con fluconazol. Para otras especies de Candida spp: desescalar a fluconazol y secuenciar a via oral si la cepa es sensible y el paciente está clínicamente estable. C.glabrata es tema de controversia SENSIBILIDAD Especie de Candida spp EPIDEMIOLOGIA LOCAL Microbiología Optimizar tratamiento antifúngico Desescalar Valorar posibilidad de interacciones farmacológicas y hepatotoxicidad. Azoles: - interacción con calcineurínicos por metabolismo del citocromo P-450 -riesgo hepatotoxicidad PACIENTE Interacciones Efectos secundarios Variables clínicas

Estudio retrospectivo (enero 2002-diciembre 2010) 224 episodios candidemia Kollef M Clin Infect Dis 2012;54(12):1739-1746.

Candidemia: Retirada catéter venoso central Paciente no-neutropénico - No hay datos de ensayos clínicos randomizados - Algunos estudios no han podido demostrar una asociación entre la retirada del CVC y supervivencia Especialmente: si C.parapsilosis signos flogóticos inserción CVC Hemocultivos peristen positivos a pesar de tratamiento correcto y no otro foco potencial Dispositivos implantables (port-a-cath): retirar sólo si hay evidencia que sean el foco de infección A-II C-III Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39

Estudio observacional prospectivo Hospital Virgen del Rocío Cohorte: 188 pacientes adultos (≥ 18 años) Garnacho-Montero J .J Antimicrob Chemother 2013;68(1):206-213.

Cohorte: 842 pacientes incluidos en dos ensayos clínicos estudio 1: micafungina vs L-AMB estudio 2: micafungina 100 mg/d vs micafungina 150mg/d vs caspofungina 50mg/d Nucci M. Clin Infect Dis 2010;51(3):295-303.

Guías ESCMID: Si no se puede retirar el catéter, usar una Equinocandinas y anfotericina B liposomal tienen buena actividad en el biofilm No se puede descartar que la falta de beneficio en la retirada de CVC sea debido al tratamiento antifúngico recibido, ya que todos los pacientes fueron tratados con equinocandina o anfotericina B liposomal. Guías ESCMID: Si no se puede retirar el catéter, usar una equinocandina o bien anfotericina B liposomal B-II

Candidemia: Retirada catéter venoso central Características episodios estudio CANDIPOP Characteristic All cases (N=752) Risk factors for candidaemia Central venous catheter 581/750 (77.5) Total parenteral nutrition 365 (48.5) Candida species C.parapsilosis 191/766 (24.9) Source of infection Primary 423 (56.3) Catheter-related 258 (34.3) Urologic 40 (5.3) Abdominal 25 (3.3) Others 6 (0.8) Therapeutic measures (≤ 48h) Adequate antifungal therapyd 428/749 (57.1) CVC removalf 275/575 (47.8) La retirada del CVC es recomendable El beneficio de la retirada del CVC podría ser diferente según el foco de la candidemia Debe individualizarse después de valorar beneficio/riesgo y la posibilidad que sea el foco de la infección Podemos mejorar el pronóstico con una estrategia combinada: tratamiento antifúngico y control del foco. Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54

Subanálisis del CANDIPOP: 164 pacientes de UCI con candidemia Factores pronósticos asociados a la mortalidad precoz (≤ 7 días) Puig-Asensio M. Crit Care Med 2014; 42: 1423-32

Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico? Importancia de la vigilancia oftalmológica Es posible que el tratamiento antifúngico precoz de la candidemia haya supuesto una disminución de diseminación hematógena con afectación ocular Pocos estudios han investigado la afectación ocular en el transcurso de una candidemia: corioretinitis 2-9% endoftalmitis 1% Detectar afectación ocular tiene implicaciones respecto al tipo de tratamiento y la duración del mismo ⇨ Equinocandinas no se recomiendan por su escasa penetración ocular A-II Gauthier GM. Clin Infec Dis 2005; 41: e27-28 Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39

Para optimizar el manejo de la candidemia Debe realizarse un manejo integral del paciente considerando varios aspectos: El uso de tratamiento antifúngico adecuado Desescalar a fluconazol si la cepa es sensible y el paciente está estable ANTIFÚNGICO Intentar retirar el catéter si es posible CONTROL DEL FOCO SEGUIMIENTO EVOLUTIVO Realizar hemocultivos de control Exploración sistemática de fondo de ojo

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