ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL M.T.CARDEMIL-2009

Definición Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. M.T.CARDEMIL-2009

Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: CLASIFICACIÓN Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna: No metastásica Metastásica M.T.CARDEMIL-2009

Incidencia Mola Hidatidiforme: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Mola Hidatidiforme: Europa: < 1 %o , Completa 1/2000; Parcial 1/700 En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120 Factores socioeeconómicos  Deficientes Edad reproductiva extrema: > 35 años x 3 > 40 años x 7,5 < 15 años x 6 M.T.CARDEMIL-2009

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de Tumor Trofoblástico Gestacional tras gestación normal a término: 1 / 40.000-50.000 La incidencia de TTG tras gestación molar completa es aprox. 1.000 veces mayor que tras una gestación normal. La incidencia de una segunda gestación molar es de 1 / 76. M.T.CARDEMIL-2009

El antecedente obstétrico más común en caso de un tumor trofoblástico gestacional es la MOLA HIDATIDIFORME completa o parcial. M.T.CARDEMIL-2009

Forma más frecuente de presentación MOLA COMPLETA- Forma más frecuente de presentación Masa multivesicular con ausencia de tejido embrionario y amnios Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario Hiperplasia trofoblástica difusa Atipias en sincitio y citotrofoblasto M.T.CARDEMIL-2009

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Mola completa M.T.CARDEMIL-2009

Fecundación de un óvulo sin material genético por: MOLA COMPLETA---- ORIGEN:  Androgénico Fecundación de un óvulo sin material genético por: 1 espermatozoide 23 X que se duplica: 46XX (lo más frecuente) 2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46 XY Riesgo de ETP: 15-20% M.T.CARDEMIL-2009

MOLA COMPLETA IMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA, MECANISMO BASICO Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684 M.T.CARDEMIL-2009

Hay tejido embrionario y/o ammnios MOLA PARCIAL- Hay tejido embrionario y/o ammnios Degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales Solo afecta al sincitiotrofoblasto Ausencia de atipias Posee material genético materno M.T.CARDEMIL-2009

MOLA PARCIAL- ORIGEN: Fecundación de un óvulo 23 X por 2 espermatozoides Triploide, habitualmente 69 XXY Menor riesgo de ETP: 4-8% M.T.CARDEMIL-2009

MOLA PARCIAL Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684 M.T.CARDEMIL-2009

Mola Parcial M.T.CARDEMIL-2009

MOLA PARCIAL MANIFESTACIONES CLINICAS Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO El diagnostico es HISTOPATOLOGICO HEMORRAGIA VAGINAL 72% Tamaño uterino desproporcionado: 3.7% Preeclampsia 2.5% Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi- dismo Asociación baja. Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) M.T.CARDEMIL-2009

Lo más frecuente: METRORRAGIA (97%), de intensidad variable  anemia CLÍNICA Lo más frecuente: METRORRAGIA (97%), de intensidad variable  anemia N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCG PREECLAMPSIA de aparición precoz Expulsión de vesículas: patognomónico, infrecuente. HIPERTIROIDISMO (7%): Por similitud alfaHCG y TSH. M.T.CARDEMIL-2009

DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA: Cérvix cerrado, metrorragia variable. Tamaño uterino MAYOR que edad gestacional, regular, consistencia blanda. QUISTES TECALUTEÍNICOS en ovarios (30%), x estimulación ovárica x HCG. M.T.CARDEMIL-2009

QUISTES TECALUTEINICOS 50% Mola Completa HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica. Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses). Dolor pélvico agudo TORSION DEL QUISTE Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585). M.T.CARDEMIL-2009

DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA: Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa Cavidad ocupada por ecos de baja amplitud y vesículas anecoicas: “COPOS DE NIEVE” En mola parcial: Espacios quísticos en placenta Relación diámetro transverso saco gestacional con A.P. > 1’5 M.T.CARDEMIL-2009

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HCG DIAGNÓSTICO MARCADORES BIOQUÍMICOS: El más importante: Útil para DIAGNÓSTICO y SEGUIMIENTO. Embarazo normal: hasta 100.000 UI/ml en sem 12 Mola: HCG (> 200.000 UI/ml) M.T.CARDEMIL-2009

DIAGNÓSTICO SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de todos los productos de la concepción obtenidos, para descartar una posible mola. M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO Es más importante la presentación clínica de la ETG maligna para determinar el tratamiento y los resultados que el diagnóstico histológico preciso. M.T.CARDEMIL-2009

Si existe sospecha diagnóstica de MOLA antes de la evacuación: TRATAMIENTO Si existe sospecha diagnóstica de MOLA antes de la evacuación: Recuento sanguíneo completo Función renal y hepática Grupo y Rh HCG RX TÓRAX pre-evacuación M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante LEGRADO por ASPIRACIÓN EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material trofoblástico. EVITAR prostaglandinas para preparación cervical M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO Administrar oxitocina una vez el cérvix esté dilatado y el contenido uterino evacuado. Si precisa ser usada antes, por hemorragia: Comenzar con infusiones de oxitocina Reservar análogos de prostaglandinas para casos en que la oxitocina sea inefectiva M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO Si gestación molar parcial en que tamaño de partes fetales impidan el legrado por aspiración: Permitida la TERMINACIÓN MEDICAMENTOSA. Riesgo aumentado de desarrollar una ETG persistente, aunque sigue siendo bajo (0’5%) M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO Legrados de repetición: NO INDICADOS Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad: Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignas Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCG M.T.CARDEMIL-2009

LEGRADO UTERINO Es el Método por excelencia Canalizar vena antecubital (catéter 16) Administración de Oxitocina antes del acto anestésico Dilatación cervical LEGRADO POR ASPIRACION Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia. Cánula 12 Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino. Legrado con cucharilla afilada Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden persistir meses, no extirpar si no se complican Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en las primeras 48-72 h tras evacuación M.T.CARDEMIL-2009

Determinaciones seriadas de HCG: SEGUIMIENTO Determinaciones seriadas de HCG: Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos. Trimestrales hasta 1 año. Control ginecológico y ecográfico seriado: A las 2 sem de la evacuación Trimestrales hasta 1 año RX Tórax: Periodicidad según evolución M.T.CARDEMIL-2009

SEGUIMIENTO EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG normal 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanas Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. T. Persistente M.T.CARDEMIL-2009

SEGUIMIENTO CRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETP: Meseta HCG de 4 valores ± 10% dt 3 semanas (dias 1, 7, 14 y 21) HCG > 10% en 3 valores durante 2 sem (dias 1, 7 y 14) Persistencia de HCG detectable > 6 meses tras la evacuación molar. M.T.CARDEMIL-2009

SEGUIMIENTO QT profilactica de aparición de ETP: Indicada en mujeres de alto riesgo (reduce su incidencia) No indicada en mujeres de bajo riesgo (no eficacia absoluta, induce resistencias) Metotrexate o Actinomicina D M.T.CARDEMIL-2009

SEGUIMIENTO FACTORES DE RIESGO PARA ETG: Edad > 40 a HCG > 100.000 Utero mucho mayor que amenorrea Quistes tecaluteinicos > 5 cm Mola completa con cromosoma Y Retraso en evacuación > 4 meses Antecedente de ETG Manifestaciones clínicas severas Grupo sanguíneo padres O/A o A/O M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico) Metastatizante Localizada en origen M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL ENTIDADES Mola invasora Tumor del sitio placentario Tumor trofoblástico epiteloide Coriocarcinoma M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL MOLA INVASORA: Puede ser completa o parcial Invade miometrio M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO Poco frecuente Formado s.t. por células del citotrofoblasto Más tendencia a invasión local que a metastatizar a distancia Niveles HCG no tan elevados M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL CORIOCARCINOMA: Compuesto por células del cito y sincitiotrofoblasto Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares. M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL METÁSTASIS Pulmonares 80 % Vaginales 30 % Pélvicas 20 % Hepáticas 10 % Cerebrales 10 % M.T.CARDEMIL-2009

TRATAMIENTO QUIRURGICO HISTERECTOMIA Mujeres >40 años Vida obstétrica resuelta. Usualmente se preservan anexos. Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna. Riesgo residual 3-5% Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) M.T.CARDEMIL-2009

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TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL FIGO Estadio I: Localizada en el útero A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores * Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital A; B; C Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genital Estadio IV: Metastasis en otras localizaciones *hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 meses M.T.CARDEMIL-2009

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL PRONÓSTICO: No metástasica: 100 % de curación Metastásica de bajo riesgo: 100 % de curación Metastásica de alto riesgo:Mortalidad matizada: Coriocarcinoma generalizado Inadecuada terapeutica inicial Fallo de la quimioterapia M.T.CARDEMIL-2009

CRITERIOS DE RIESGO SEGÚN OMS Y FIGO Sistema de puntaje pronostico M.T.CARDEMIL-2009

F I N M.T.CARDEMIL-2009