HIPONATREMIA EN EL PERIODO NEONATAL Sara Moreno R1 Pediatría UdeA

Hiponatremia neonatal: no es tan benigna

Hiponatremia en RN Disnatremias son los trastornos electrolíticos mas comunes del RN Na+ <130 1/3 RN MBPN (1ª semana), luego 25-65% Asociación con desenlaces adversos neurológicos- encefalopatía hiponatrémica Sobrecorrección  mielinolisis pontina y extra-pontina (rara en RN) Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79 Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Vol 124, Number 4,OCT 09

Efectos de hiponatremia en el RN Aguda Edema cerebral, convulsiones Crónica Retraso en el crecimiento neonatal Peor resultado neuromotor a los 2 años * Peor neurodesarrollo a los 10-13 años Factor de riesgo para Sordera neurosensorial, parálisis cerebral, hemorragia intracraneana, mayor tasa de mortalidad en los RN con asfixia perinatal Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79 Hyponatremia in Preterm Neonates: Not a Benign Condition. PEDIATRICS Volume 124, Number 5, November 2009

Cohortes. RN < 33 semanas entre Enero 1 de 2003 y Julio 31 de 2004 en el Hospital Universitario de Nantes, Francia, que fueron dados de alta vivos 237 pacientes (3927 mediciones) Datos recogidos durante la hospitalización y en exámenes médicos detallados a los 3,9,12,18 y 24 meses Tomaron niveles de Na+ sérico (el mas alto y mas bajo) observados en el 1r mes de vida Objetivo: analyze the relationship between changes in serum sodium levels during the first month of life and impaired functional outcomes at 2 years of age for very preterm infants Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Volume 124, Number 4, October 2009

2 puntos de corte para 3 grupos Pequeños cambios: <8meq/L (* referencia) Grandes cambios: 8-13meq/L Muy grandes cambios: >13meq/L Evaluación a los 2 años por pediatra y psicólogo Función neuromotora óptima/no óptima Coeficiente de desarrollo (DQ <85 o no) Análisis en 4 pasos- Relación de grupos con EG, gestación, neonatos Relación de EG, caract. clínicas con r/ 2 años Relación de grupos y r/ 2 años ajustado Ajuste con # mediciones y lesiones cerebrales DQ <85 habla de retardo cognitivo Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Volume 124, Number 4, October 2009

Resultados Grandes cambios en niveles séricos Na+ Mayor proporción de sepsis, SDR, DBP, falla hemodinámica, DAP, uso de diuréticos, lesiones radiológicas Relación con retraso funcional a los 2 años Corticoides antenatales, SDR, sepsis, falla hemodinámica, uso de diuréticos Tasa de retraso funcional del 5%, 19%, 29% en los grupos respectivamente (p <0.005) Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Volume 124, Number 4, October 2009

Resultados Grandes y muy grandes cambios asociados a mayor riesgo de retraso desarrollo NM OR: 4.6 [95% CI: 1.2–17.8]; P .03 OR: 4.8 [95% CI: 1.1–21.2]; P .04 Relación no significativa con el retraso cognitivo Puede ser indicador de la gravedad de la enfermedad** (Ajustes) Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Volume 124, Number 4, October 2009

Fisiología: Balance de líquidos y electrolitos del neonato

Función renal normal 1,73m2 de superficie corporal, Na+ 140, K+ 4 TFG = 100ml/min Filtrado inicial de 144L, con 20000 mmol de Na+ y 500 mmol K+ aprox 60-80% reabsorbe túbulo proximal El resto se decide en el túbulo colector distal Excreción de sodio 10-1000 mmol o mas/día Osmolaridad urinaria: 50-1000 mosm/kg Gasto urinario: 500ml – 20L cada día LA CAPACIDAD DEL RIÑON DE MANTENER LA HOMEOSTASIS SE VE AFECTADA CUANDO HAY UNA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR DISMINUÍDA Electrolyte disorders. Clin Perinatol 41 (2014) 575–590

TFG < 10 ml/min/1.73 m2 1ª semana El riñón del Neonato RNPT 27-31 semanas TFG < 10 ml/min/1.73 m2 1ª semana TFG 15,5 ml/min/1.73 m2 4ª semana Capacidad para concentrar orina– 1 año DI nefrogénica fisiológica – max 300 mosm/kg Pérdidas extra-renales (ASC/IMC, calor radiante, terapia UV, más acuaporinas) Composición de agua corporal Electrolyte disorders. Clin Perinatol 41 (2014) 575–590 Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate. NeoReviews Vol.9 No.3 March 2008

Fisiología A las 16s– 94% ACT, a las 23 semanas 90% y son 2/3 LEC y 1/3 LIC, a las 40 (término) 75% ACT, ½ LEC, ½ LIC Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Cambios en el periodo perinatal ¡PA ¡ Permeabilidad capilar Intravascular  Intersticio Posnatal: ¡O2 + cambio hormonal Integridad membrana Paso de Intersticio a IV ** mantiene volumen con ! Ingesta** Contracción del espacio extracelular Prematuridad y patologías Días antes del parto: ¡PA (efecto ca, cortisol, vasopresina) y transfusión de sangre placenta Hipoxia intraparto + cambios hormonales aumento de la permeabilidad capilar paso del liquido Intersticial a Intravascular (Disminuye 25% el IV) durante el trabajo de parto y parto Al nacer aumenta O2 y hay cmabios en la produccion hormonal que lleva a recuprar la integridad de la membrana capilar y nuevamente al paso del liquido del intersticio al IV Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Composición y balance de líquidos RN Interacción madre/feto/espacio amniótico LEV excesivos a la madre, indometacina hNa+ Insuficiencia placentaria, diuréticos DHT feto, !LEC, !GU, !LA Pinzamiento del cordón  afecta vol efectivo Al nacer el paso de líquido al espacio IV  libera PNA  induce excreción renal H2O y Na  ! ACT  ! Peso (RNAT 5-10% RNPT 10-15%) Immediate cord clamping does not allow for placental transfusion, but if the cord clamping is delayed only 3 to 4 minutes after delivery with the newborn positioned at or below the level of the placenta, up to 25 to 50 mL/kg of blood is transfused into the neonate, representing an approximately 25% to 50% increase in the total blood volume Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Compartimentos de líquidos LEC INTERSTICIO LIC ** regula el volumen y osmolalidad del EIC Aniones: proteinas, hb Cationes: Na+ Agua P t y TTt Estables ** OJO edema** Aniones: Proteinas, fosfatos inorgánicos Cationes: K+ Agua Movimientos a traves de la membrana capilar entre el intersticio y el IV dependen de: 1) P hidrostatica, P oncótica y permeabilidad capilar ([Pc – Pt] – ([TTp – TTt]) Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Regulación del LEC Corazón Riñón ** Epitelio vascular SISTEMAS Sed SISTEMAS MONITORES Baroreceptores, osmoreceptores Corazón Riñón ** Epitelio vascular Sed Piel ** SISTEMAS EFECTORES Esteroides hacen que madure la funcion renal, la piel (ayuda a que haya menos pérdidas insensibles) OSMOLARIDAD DEL PLASMA: 275-290 mosm Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Pérdida de agua por piel Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Regulación hormonal Renina- Angiotensina- Aldosterona Vasopresina Disminución del flujo capilar renal Renina Renina Angiotensina  Vasoconstricción, Aldosterona Secreción K+, reabsorción de Na+ Vasopresina Aumento de reabsorción renal de agua libre aumenta la PA (oliguria relativa de las 1as 24h) Patológico: SIADH, DI Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Regulación hormonal Péptido natriurético atrial (PNA) Estiramiento de la pared atrial  PNA Inhibe producción de renina y adosterona Péptido natriurético tipo B (PNB) Miocitos ventriculares, inhibe RAA Pico 1r día de vida, cae en la 1ª semana con la disminución de la hipertensión pulmonar >2días, hay relación con DAP con repercusión Otras formas de disfunción cardiaca Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Regulación hormonal Prostaglandinas Prolactina Contraregulador renal de RAA y vasopresina *Indometacina falla renal inducida por drogas Prolactina Papel pemisivo Baja luego de la sem 40 EGC Bradiquinina- moduladora Catecolaminas Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate. NeoReviews Vol.9 No.3 March 2008

ALTERACIÓN de la homeostasis de líquidos y electrolitos

Condiciones que alteran el equilibrio Maternas Agua libre, oxitocina Indometacina, IECAS, furosemida, AG Perinatales Oligohidramnios, asfixia perinatal Neonatales Taquicardia, hipotensión, acidosis metabólica Edemas Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON HIPONATREMIA SIADH como consecuencia de injuria cerebral o desordenes pulmonares, asociado a ventilacion mecanica o en reapuesta a drogas. Hiperplasia adrenal congénita da déficit mineralocorticoide. (deficiencia de 21 hidroxilasa ENFERMEDADES ASOCIADAS CON HIPONATREMIA Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79

Enfoque Referencia Peso PA Turgencia de la piel Perfusión periférica Parámetros clínicos para evaluación de hiponatremia Referencia Peso PA Turgencia de la piel Perfusión periférica Tipo y volumen de líquidos administrados (balance) Pérdidas insensibles Gasto urinario Pérdida fisiológica RNAT: 5-10% RNPT: 10-15% 1-3cc/kg/hora CRÍTICAMENTE ENFERMOS: BUN, osmolaridad sérica, Bicarbonato sérico Osmolaridad urinaria, gravedad específica, electrolitos urinarios Ecografía renal? Electrolyte disorders. Clin Perinatol 41 (2014) 575–590 Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Clínica Hiponatremia aguda Hiponatremia crónica <120meq/L Signos tempranos Irritabilidad, debilidad, letargia, nauseas, vómito Signos tardíos Apnea, coma, edema pulmonar no cardiogénico, arritmias cardiacas, convulsiones, hipotermia, anisocoria, decorticación Asintomática o Síntomas leves Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79

Enfoque 1. Estado del paciente Convulsiones asociado a disminución marcada TRATAMIENTO EMERGENTE CON SS HIPERTÓNICA Paciente estable: evaluación completa Determinar si es una verdadera hiponatremia Método de medición Directa Indirecta Hiperglicemia Aguda vs crónica Al ser medido con método indirecto o cuando hay exceso de lipido o proteina en la muestra puede dar aterado el resultado ISE – ion selective electrode Hiperglicemia::: por cada 100mg de glucosa por encima de 100, baja 1,6meq/l de na+ serico. Electrolyte disorders. Clin Perinatol 41 (2014) 575–590

Enfoque 2. Buscar la causa de la hiponatremia Exceso de agua libre - Peso, PA - Turgencia piel, perfusión distal Déficit de sodio - Pérdida de peso mayor a la fisiológica ES MUY IMPORTANTE DETERMINAR LA CAUSA, PORQUE SE PODRÌA CAER EN EL ERROR DE ADMINISTRAR SODIO EN HIPONATREMIA, CUADNO EL PROBLEMA ES EL EXCESO DE AGUA, ENTONCES EL RIÑON ABSORBERÍA MAS AGUA EN RESPUESTA A LA CARGA DE SODIO, MEJORANDO ESTE VALOR PERO IGUALMENTE RESULTANDO EN SOBRECARGA DE VOLUMEN QUE ES DE ALTO RIESGO EN EL NEONATO Y PUEDE LLEVAR A PERSISTENCIA DEL DUCTUS, DBP, ECN Se puede presentar mas en el periodo temprano la hiponatremia por exceso de agua , en el periodo tardío más por déficit de sodio Electrolyte disorders. Clin Perinatol 41 (2014) 575–590

Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31 Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

tratamiento

Requerimientos de agua Iniciar con 30-60cc/kg de pérdidas sensibles + un estimado de PI según las condiciones ambiente Ajustar pérdidas insensibles calculadas por el peso Es normal que los balances sean negativos los primeros 5-10 días. Seguimiento con p, BL, Na+ Se deben ¡ si la pérdida es mayor a 1-2%/d en AT, 2-3%/d PT. Se ! si no hay suficiente pérdida de peso Objetivo aportes: 140-160cc/kg/día (7-10d) PI = Ingresos – diuresis + peso perdido PI = Ingresos – diuresis – peso ganado Condiciones que afectan: humedad del ambiente, fototerapia, actividad, flujo de aire, T ambiental, defectos de la piel, Si no se permite los balances negativos iniciales del periodo de transicion los RNPT tienen mayor riesgo de un curso más severo del SDRN, mayor incidencia de DAP, ICC, edema pulmonar, ECN y DBP Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

** RNPT tempranos hasta 6-8meq/kg/d Manteniminto de Na+ 3-4meq/kg/día ** RNPT tempranos hasta 6-8meq/kg/d Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate. NeoReviews Vol.9 No.3 March 2008

H2O déficit = 0.7 x kg x {(Na+ actual/Na+ deseado) – 1} Manejo de líquidos TRATAR LA SOBRECARGA TRATAR LA DESHIDRATACIÓN Enfermos, bolos de líquidos (¡p, edema, hNa+) Disminución del 10-20% de líquidos diarios Monitorizando glucosa, e- Signos clínicos Cambios p, I/E, Na+ seriado Corrección en 24 horas (½ en 8 h, ½ en 16 h) Ojo – corregir déficit, pérdidas extra, y mantenim. H2O déficit = 0.7 x kg x {(Na+ actual/Na+ deseado) – 1} Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Déficit de Na+ = 0,7 x kg x ( Na+ deseado – Na+ actual) Hiponatremia Exceso de agua libre restricción hídrica Déficit de Na+  Reemplazo de 2/3 en 24 horas y 1/3 en 24 h Ss 0,9% o suero mixto (DAD5% con ss 0,45% o 0,9%) Sintomática o Na+ sérico <120 Solución salina 3% 4-6ml/kg en 4-6h Objetivo subir a 120meq/L Déficit de Na+ = 0,7 x kg x ( Na+ deseado – Na+ actual) 4-6/kg aumenta aproximadamente 5meq/l Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Condiciones asociadas Prematuridad extrema (<28s, <1000g) PI 150-300ml/kg/d Síndrome de dificultad respiratoria Enfermedad pulmonar crónica o DBP Ductus arterioso persistente Prematuro en crecimiento** Choque y edema SIADH Condiciones quirúgicas SDR--- por las atelectasias aumenta la resistencia pulmonar, comprime linfaticos y no permite drenaje, hay entonces edema intersticial Ojo indometacina! The 2- to 6-week-old growing preterm neonate who does not have significant chronic lung disease and is not undergoing diuretic treatment may have hyponatremia (serum sodium concentration 125 to 129 mEq/L) because of a relative sodium deficiency. Despite the low total body sodium and high activity of sodium retaining hormones, these infants continue to lose sodium in the urine mainly because of immature renal function. EL BALANCE POSITIVO DE SODIO ES INSUFICIENTE PARA PERMITIR UN CRECIMIENOT ADECUADO!!! Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

RNPT mayor requerimiento de Na+ (3-7meq/L) Menor ingesta (<3), mayores pérdidas  hipoNa+ tardía Tratamiento no estructurado (reactivo) lleva a mayores cambios (con efecto sobre desarrollo neuromotor a 2 años) Querían probar la seguridad e impacto en las morbilidades asociadas a prematuridad This was a randomized, masked, placebo-controlled trial conducted in the newborn intensive care unit at University of Cincinnati Medical Center to assess the efficacy of sodium chloride supplementation to enhance the growth of early preterm (<32 weeks’ GA) infants and to observe for adverse effects. The trial is registered at ClinicalTrials.gov, Identifier: NCT01795638. to report the impact on common prematurity-associated morbidities including systemic blood pressure, necrotizing enterocolitis (NEC), and the duration of birth hospitalization

Metodología Ensayo clínico ciego de asignación aleatoria Población: RN < 32 semanas Intervención: en los días 7-35 de vida 4meq/kg/d de sodio Placebo (agua esteril) Desenlace 1º: ganancia de peso en 1as 6 sem Desenlaces 2º: Na+ sérico semanal, crecimiento de talla y PC, y complicaciones de la prematuridad en la hospitalización Impact of early sodium supplementation on hyponatremia and growth in premature infantos: A Randomized Controled Trial. Journal of parenteral and Enteral nutrition. 2014

Resultados 53 pacientes (enero 2010, diciembre 2011) 94% leche humana, 6% formula a base de LV Crecimiento en las 6 semanas Mayor velocidad de crecimiento 26,9 vs 22,9 g/k <28s, mayor aumento de peso (193% vs 173%) 97% vs 13% mantuvieron el P del nacimiento Sin diferencias significativas en T y PC Impact of early sodium supplementation on hyponatremia and growth in premature infantos: A Randomized Controled Trial. Journal of parenteral and Enteral nutrition. 2014

Resultados Niveles de Na+ Morbilidad Control recibían menor aporte. Valores similares al inicio y al final pero con disminución importante en la 3ª semana. 5 del control se trataron para hiponatremia 3 de la intervención con Na+150 y salieron HipoNa+ durante estudio 4% vs 38% Morbilidad No aumento en grupo de intervención Hubo más incidencia de ECN y sepsis tardía en control Impact of early sodium supplementation on hyponatremia and growth in premature infantos: A Randomized Controled Trial. Journal of parenteral and Enteral nutrition. 2014

Conclusiones Es importante conocer el proceso de adaptación fisiológica neonatal de líquidos Prematuros son población mas susceptible a los trastornos de agua y electrolitos por inmadurez de piel y del sistema renal, y por mayor asociación con patologías. Se debe hacer una monitorización juiciosa Peso, SV, balance de líquidos, electrolitos.

Conclusiones En general las alteraciones de líquidos y electrolitos en neonatos son iatrogénicas** Se deben calcular requerimiento de líquidos y e- según las condiciones específicas del RN Reemplazo de sodio debe ser lento cuando es >120meq/L Tener en cuenta morbilidades asociadas

GRACIAS!