Fisiopatología de la ateroesclerosis Ricardo León Fernández Ruiz Residente Cardiología Clínica Clínica Cardiovascular - UPB

Estructura de la arteria normal Células músculo liso Tejido conectivo subendotelial Lamina elástica (fenestrada) Lamina basal Células endoteliales Intima Media Estructura de la arteria normal Adventicia Nervio Fibroblasto Mastocito Vasa vasorum

Célula vascular endotelial

Estructura de la arteria normal Células músculo liso Tejido conectivo subendotelial Lamina elástica (fenestrada) Lamina basal Células endoteliales Intima Media Estructura de la arteria normal Adventicia Nervio Fibroblasto Mastocito Vasa vasorum

Evolución de la placa ateroesclerotica

Iniciación de la ateroesclerosis

Adhesión de los leucocitos al endotelio

Quimioatracción de los monocitos

Quimioatracción de los linfocitos T

Focalización de la ateroesclerosis

Formación de la célula espumosa

Scavenger receptor

Acciones del linfocito T

Células de músculo liso espumosa Mitogenos de CML Apoptosis celular Proliferación de CML

Angiogénesis de la placa

Estabilidad de la placa

Características de la placa inestable y estable Células Inflamatorias Ausencia de células inflamatorias capa delgada fibrosa capa fibrosa gruesa Pocas CMLs Más CMLs Endotelio intacto Daño del Endotelio Macrófagos Activados Células Espumosas Modificado de Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Factores de riesgo para la ruptura de la placa Factores Locales Factores Sistémicos Fatiga Capa Fumar Colesterol Core Ateromatoso (tamaño/consistencia) Diabetes Mellitus Fibrinógeno grosor capa / Consistencia Homocisteína Inflamación de Capa Fibrinolisis Alterada Ruptura de Placa Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.

Diferentes tipo de placa vulnerable

Fractura de la placa fibrosa

Erosión superficial de la intima

Relación entre la reparación y la injuria Células progenitoras endoteliales Medula ósea competente Medula ósea incompetente Injuria Injuria Inflamación productiva Remodelamiento disfuncional Inflamación productiva Reclutamiento progenitores Arteria senil Reclutamiento progenitores Reparación Inflamación destructiva Reparación Homeostasis Homeostasis

Remodelamiento después de la angioplastia Remodelamiento favorable La arteria parcialmente se expande para acomodar parcialmente la neoíntima, ocurre estenosis leve Remodelamiento perfecto La arteria se expande perfectamente para acomodar la neoíntima No ocurre estenosis Remodelamiento desfavorable La arteria se estrecha y ocurre severa estenosis No remodelamiento La estenosis es sólo de la intima

Tratamiento Reestenosis Lámina elástica externa Lámina elástica interna Area intimal La reestenosis después de ACTP es predominantemente influenciado por remodelamiento arterial. En un estudio encontró escasa evidencia de proliferación celular después de angioplastia

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent Fractura de la media Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent Menor cantidad de células inflamatorias, cuando los struts quedan en contacto con la placa fibrosa Gran cantidad de células inflamatorias se asocian a disrupción de la intima Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent A, B y C: reestenosis intrastent se asocia a gran cantidad de macrófagos D, E y F: stent sin reestenosis, pocos macrófagos Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent El contacto de los struts con el core lipídico se asocia con engrosamiento de la intima y reestenosis (A y B). Lo que no sucede cuando quedan en contacto con la capa fibrosa (C y D). Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

Predictores morfológicos de reestenosis intrastent B y C: se presenta disrupción de la íntima y se asocia canales vasculares y neovasos (tinción positiva para factor de von Willebrand). D: No hay angiogénesis cuando el strut queda en contacto con la placa fibrosa. Farb. Circulation. 2002;105:2974-2980.

La reestenosis intrastent: Stent coronario Tratamiento Reestenosis Lámina elástica externa Lámina elástica interna Área intimal La reestenosis intrastent: Es secundaria a proliferación de células de músculo liso

Vasculopatía del injerto Ateroesclerosis típica Lesiones excéntricas Depósito de lípidos Distribución focal Vasculopatía del injerto Lesiones concéntricas No tiene centro lipídico Estrechamiento difuso