Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal Luis M. Torres Hospital U. Puerta del Mar Cádiz lmtorres@arrakis.es

CIRUGIA TORÁCICA REQUISITOS CARACTERÍSTICAS Pacientes mayores Patología asociada Clampaje pulmonar Estimulación simpática marcada por tubos doble luz Elevado nº de complic. postoperatorias Importante dolor post. REQUISITOS Valoración específica func. pulm. y card. Ejercicios ergométricos Prohibición de fumar Disminución de peso Fisioterapia previa Uso farmacológico previo Analgesia postoperatoria

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA Alta intensidad Facilita la aparición de efectos secundarios adversos Atelectasias Neumonía Retrasos en la recuperación final Disfunción diafragmática postquirúrgica Debilidad muscular Pacientes mayores con patología asociada

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS DEL D.P.T. Incisión quirúrgica Lesiones osteocondrales Resección pulmonar Tubos de drenaje Lesión de nervios intercostales Lesión de raíces raquídeas Inflamación general

CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado Aparición de atelectasias. Disminución de la contractilidad diafragmática

     FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS Dolor Opioides Disfunción diafragmática    Debilidad muscular  RESPIRACIÓN SUPERFICIAL  Ventilación controlada intraop. Bronquitis   Pequeñas vías aéreas  INSUFLACIÓN INCOMPLETA  Edema Pulmonar  Edema Alveolar  COLAPSO ALVEOLAR REABSORCIÓN (Pérdida de volumen)   FiO2 o  FiN2

EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo) Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa) Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial) Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)

ANALGESIA POST-TORACOTOMÍA ANALGESIA PREVENTIVA ANALGESIA SISTÉMICA Opioides, AINEs, Ketamina ANALGESIA ESPINAL Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina ANALGESIA REGIONAL Bloqueo intercostal, analgesia interpleural PCA Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.

TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA - Opioides Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) - Ketamina - Epidural torácica (opioides, anestésicos locales y agonistas -adrenérgicos) Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides) - Estimulación de cordones posteriores - Bloqueo intercostal - Bloqueo paravertebral Analgesia Regional - Bloqueo interpleural - Crioanalgesia - T.E.N.S. Analgesia controlada por el paciente (PCA) - Sistémica, espinal o regional Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento

REMIFENTANILO Mecanismo de acción clásico de los opioides Metabolización por esterasas inespecíficas Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5 min). Sin acumulación Respuesta rápida y predecible Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el postoperatorio. Necesidad de un protocolo de analg. postop. Efectos secundarios similares a otros opioides

RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Remifentanilo vs Alfentanilo Valores expresados como media +/- 1,5 EEM Ventilación por minuto (cambio porcentual) Tiempo (minutos) Remifentanilo Alfentanilo Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993

Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11 La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada Cirugía torácica menor Cirugía cardiaca no invasiva

REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA Ausencia de efecto analgésico residual Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92% Difícil control del dolor Planificar analgesia postoperatoria previamente Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17. Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.

REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO

DOSIFICACIÓN Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min Bolos 0.25-0.5 g/kg Incrementos infusión 0.025 g/kg/min Incrementos infusión + bolos Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión. ± 0.2 ng/ml TCI-PCA

RANGO UTILIZACIÓN ANALGESIA ADECUADA RANGO UTILIZACIÓN No dolor-dolor leve FR > 8 rpm SpO2 > 90% RANGO UTILIZACIÓN 0.05-0.23 (0.125) g/kg/min 0.05-0.15 (0.086) g/kg/min 0.1 g/kg/min Ventilación espontánea ± 0.2 ng/ml (2.02)

Requiere supervisión y monitorización INCONVENIENTES Requiere supervisión y monitorización Sistemas complejos de administración Limitación al postoperatorio inmediato Utilizable exclusivamente por vía endovenosa Precio

CONSIDERACIONES Necesidad de adecuada monitorización y supervisión por un anestesiólogo. Uso de vías venosas cerradas. Utilización de diluciones  20 g/ml Mayor incidencia de depresión respiratoria tras cirugía torácica y espinal.

OTROS FÁRMACOS

AINEs Paracetamol Metamizol Ketorolaco Dexketoprofeno Indometacina Diclofenaco AINEs + opioides Ahorro de opioides

ANALGESIA ESPINAL

PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICA Edad (años) Lumbar Torácico 15-44 a. 6 mg 4 mg 45-64 a. 5 mg 3 mg 65-75 a. 2 mg > 75 1 mg

PAUTAS DE ADMINITRACIÓN DE OPIOIDES ESPINALES EN EL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA Fármaco Bolus Duración Infusión Analgesia Epidural Morfina 2-6 mg 12-24 h 0,1-0,5 mg/h Fentanilo 0,05-0,1 mg 2-4 h 0,05-0,1 mg/h Meperidina 50-75 mg 6 h 5-20 mg/h Metadona 4-6 mg 7-8 h 0,25-0,5 mg/h Analgesia Intradural 0,3-0,6 mg 0,02-0,05 mg 2-3 h 10-30 mg 5-6 h

OPIOIDES Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina. La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%

BLOQUEO INTERCOSTAL Sencillez Baja incidencia de complicaciones Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal Breve duración analgésica No cubre el dolor de drenajes y pleuras Peligro de reabsorción importante

BLOQUEO PARAVERTEBRAL Técnica mediante la localización de apófisis transversa Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales Contraindicado en la infección pulmonar Prevenir la toxicidad por sobredosis Complicación de neumotórax del 1%

DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA Persiste más de 3 meses después de la toracotomía Se produce en el 11% de las toracotomías Se incrementa en las resecciones parciales de la pared torácica Descartar la recidiva de la tumoración inicial El dolor es proporcional a la intensidad de las primeras 48h. del postoperatorio Prevención posible mediante analgesia intensiva Características clínicas del dolor neuropático

CONCLUSIONES Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural. La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.

CONCLUSIONES Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural. La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.