Los primeros 1000 días de la nutrición…. Dr. Francisco Moraga Mardones fjmoraga@gmail.com

La suprema felicidad de la vida es saber que eres amado por ti mismo o, más exactamente, a pesar de ti mismo. Víctor Hugo (1802-1885) Novelista francés. Jean Valjean Los Miserables. Mesieu

Bienestar o Felicidad Hedonía (EGO) Eudaimonía (HADOS)

Bienestar o Felicidad Hedonía COMPASION Eudaimonía GRATITUD

Períodos críticos en el desarrollo humano: desarrollo de funciones básicas En todo el período previo intrauterino se inicia este desarrollo y, como se ve acá, continúa los siguientes años El desarrollo neuronal, que incluye clásicamente neurogénesis, migración, maduración y el refinamiento sináptico, comienza en el útero y continúa en el periodo postnatal temprano. Nutrition Reviews 2011; 69(3):132–44.

Períodos críticos en el desarrollo humano: desarrollo embrionario y fetal En rojo, períodos altamente sensibles cuando loes teratógenos pueden inducir anomalías mayores

La ventana de los 1000 días

Períodos críticos en el desarrollo humano: desarrollo de funciones básicas Conexiones sinápticas de un niño desnutrido y uno eutrófico, ambos de seis semanas de vida. Sterling Clarren, padre del SAF Monckeberg F., 1973. Tamaño y circunvoluciones de un cerebro normal y uno afectado por SAF, ambos de seis meses. Clarren SK., 2000.

Marco conceptual Trastornos Psicopatológicos y del Desarrollo Autismo TDAH Esquizofrenia Desórdenes afectivos Demencia NTD Perturbaciones Prenatales Estrés materno Nutrición materna Glucocorticoides exógenos CRH exógeno Infección/Inflamación Abuso de sustancias Alteraciones cerebrales Tamaño y grosor de estructuras de la sustancia gris (hipocampo, amígdala) Grosor cortical Conectividad funcional (tubo) Tractos sustancia blanca Trastornos Vida de Relación y Laboral Discapacidad intelectual Discapacidad expresiva Menor capacidad trabajo Menores ingresos Menor autoestima Infelicidad The Role of Stress in Brain Development: The Gestational Environment’s Long-Term Effects on the Brain. Cerebrum 2012; 4:1-16. The role of nutrition in children's neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Hum Neurosci 2013; 7:97.

Hipótesis de la programación fetal: cambios estructurales, fisiológicos y metabólicos Fig. 1. The fetal programming hypothesis; adult chronic disease resulting from the effects of fetal undernutrition on the development of different tissues. Fetal undernutrition can occur because of an inadequate maternal diet, inability of the mother to mobilize and transport sufficient nutrients, or an impaired vascular and placental supply line to the fetus. It can also occur if there is high fetal demand, for example because of faster growth. Changes in fetal structure and physiology could occur because of a simple lack of the nutrients or building blocks required to construct high-quality organs and tissues, or because of adaptations to reduce nutrient demand, e.g. by slowing fetal growth or prioritizing essential organs. Endocrine systems (especially for hormones that regulate fetal growth and maturation) are re-set, and tissues are supported or sacrificed differentially. It is hypothesized that the resulting metabolic changes persist and increase the risk of developing diabetes and cardiovascular disease, especially if additional stressors are acquired in later life (such as obesity and physical inactivity). Sindrome Metabólico Sindromes Clínicos

Efectos intergeneracionales de la nutrición fetal sobre el riesgo de diabetes Bhatia J, Bhutta Z, Kalhan S (eds): Maternal and child nutrition: The First 1000 days. Nestlé Nutr Workshop Ser vol 74, pp 11–25, Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel, © 2013.

Riesgo de Obesidad y Nutrición Perinatal Lucas A, Sampson HA (eds): Primary Prevention by Nutrition Intervention in Infancy and Childhood. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, vol 57, pp 51–65, Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel, © 2006. Descripción esquemática de la relación entre nutrición in útero y en período de lactante con el riesgo de adiposidad en edad adulta (Adaptado de Martorell).

Efecto de la suplementación de Ácido Fólico sobre la prevención de casos primarios (a) y recurrencia (b) de defectos del tubo neural. Folic acid to reduce neonatal mortality from neural tube disorders. International Journal of Epidemiology 2010; 39:i110–i121 Suplementar AF a mujeres con un embarazo previo con NTD reduce 70% la recurrencia (prevención secundaria) y una prevención primaria de 62%. La fortificación reduce la incidencia en un 46%. London School of Hygiene and Tropical Medicine Metaanálisis

Consumo materno de ácidos grasos ω-3 a las 28 semanas de gestación y CI del hijo hasta los 8 años de edad. The role of nutrition in children's neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Hum Neurosci. 2013;7:97. Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Low maternal seafood intake was also associated with increased risk of suboptimum outcomes for prosocial behaviour, fine motor, communication, and social development scores. Prevalence of children with low verbal IQ according to mothers' omega-3 fatty acid from seafood. Estimated maternal consumption of long chain omega-3 fatty acids is expressed as proportion of total calories (as %). Protective effect was found with seafood intake > 340 g/week. Lancet 2007; 369(9561): 578-85.

Tipo de parto y riesgo de obesidad. Cesárea aumenta 30% el riesgo de ser obeso de adolescente. Association of caesarean delivery with child adiposity from age 6 weeks to 15 years. International Journal of Obesity 2013; 37: 900–6. Teoría de la higiene: cambio en la microbiota con menos bifidobacterias y bacteroides Menor leptina en cordón Disminución de lactancia The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and metaanalysis. International Journal of Obesity 2013; 37: 893–9.

Cambio de paradigma CONTROL PRENATAL CONTROL PRECONCEPCIONALL

Objetivos de la Nutrición del Lactante I Proporcionar energía y nutrientes que aseguren la expresión máxima del potencial genético. Utilizar adecuadamente la capacidad digestiva, metabólica y excretora del lactante. Prevenir el desarrollo de patologías crónicas de la infancia y del adulto. Potenciar la actividad del sistema inmune para  la morbimortalidad asociada a infecciones. Prevenir o minimizar el desarrollo de alergias.

Objetivos de la Nutrición del Lactante II Regulación del ciclo sueño-vigilia (la actividad rítmica del SNC es necesaria para el desarrollo de una adecuada regulación neuroendocrina y mental). Promover conductas alimentarias que prevengan trastornos de la conducta alimentaria u obesidad. Favorecer en forma progresiva la adquisición de hábitos. Insertarse en un contexto de crianza “respetuosa”. Asegurar un adecuado desarrollo cognitivo, mental y motor.

Objetivos de la Nutrición del Lactante III DESARROLLO PSICOMOTOR ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES CRECIMIENTO ALIMENTACIÓN INFANTIL ÓPTIMA CICLO SUEÑO VIGILIA RIESGO DE ALERGIAS COMPORTAMIENTOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN INMUNIDAD RIESGO DE INFECCIONES ESTABLECER CONFIANZAS PARENTALES

¿Cuál es la Nutrición Óptima del Lactante? Aquella que permita tener un adecuado y equilibrado desarrollo de los siguientes parámetros: Crecimiento Físico. Desarrollo psicomotor y mental. Modulación del ciclo sueño vigilia. Inmunidad/ Infección. Prevención de alergias. Prevención de patología crónica del adulto. Determinación conductual asociada a alimentos. Determinantes relacionados a las confianzas parentales.

Implicancias de la conducta alimentaria: Puntos críticos de la alimentación que pueden condicionar alteraciones en el desarrollo de la conducta alimentaria con repercusiones en el desarrollo y salud. Establecimiento de la lactancia materna Cambio de la lactancia materna exclusiva a artificial o lactancia más fórmula Introducción de la 1ª alimentación no láctea (neofobias) Suplementos: vit D, Hierro, Zinc Percepción materna de la normalidad de la alimentación infantil: respeto de saciedad y hambre Autoalimentación con la mano – cuchara Suspensión de la 3ª leche (lactancia o fórmula) Cambio de consistencia de la papilla Incorporación de la comida al hogar y la mesa Establecimiento de hábitos y relaciones filiales

Leche materna Satisface las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses de vida Disminuye la incidencia y /o severidad de enfermedades infecciosas: diarrea aguda, infecciones tracto respiratorio, otitis media aguda, ITU. Salud a largo plazo: Diabetes tipo 1 y 2, sobrepeso y obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial. Efecto protector: alergia alimentaria, atopia, enfermedad celíaca en niños de riesgo, enf inflamatoria intestinal Favorece el desarrollo cognitivo Disminuye riesgo de muerte súbita 1er año de vida AAP. Pediatrics 2005;115: 496-506

Leche materna: otros productos Nitrógeno no proteico: 18-30 % del total del nitrógeno. Hormonas y péptidos tróficos: hormona de crecimiento, hormona tiroidea, insulina, IGF1, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento neural, somatostatina, etc. Nucleótidos: crecimiento, reparación y diferenciación del tracto gastrointestinal, maduración de linfocitos T, activación de macrófagos y células killer, favorece crecimiento de bifidobacterias. Probióticos: Disminución de la incidencia de diarrea (Ziegler 2003; Weisman 2005; Sazawal 2004; Szajewska 2001) y gravedad de diarrea (Chouraqui 2004, Weisman 2005; Saran 2002; Rosenfeldt 2002; kurugol 2005; Pashapour 2006); Prevención en dermatitis atópica (Kalliomaki 2003); Disminución de la gravedad en dermatitis atópica: (Weston 2005; Sistek 2006); Prevencíón en Enterocolitis necrosante (Bin Num 2005; Lin 2005).

Las evidencias científicas Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas Tasa de mortalidad según tipo de alimentación, por edad en meses Am J Hyg 1922; 2: 669-701.

Las evidencias científicas Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas Tasas de mortalidad y supervivencia hasta el primer año de vida en los lactantes alimentados mediante lactancia materna y en los alimentados por medios artificiales Science 1977; 198: 1111-8.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Riesgo Relativo de MORIR entre los niños no amamantados en países en vías de desarrollo WHO Collaborative Team on the Role of Breastfeeding in the Prevention of Infant Mortality, Lancet 2000;55:451-5 Meta análisis

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y prevención de obesidad Importancia de la lactancia materna en la prevalencia de síndrome metabólico y en el grado de obesidad infantil Endocrinol Nutr. 2009;56(8):400-3 la lactancia materna podría conferir protección: fomentando las capacidades emergentes de auto-regulación de la ingesta, reduciendo los comportamientos problemáticos de alimentación por parte de los cuidadores que interfieren con la auto-regulación de la ingesta, mediante la provisión de factores bioactivos que regulan la ingesta de energía, el gasto energético y la bioquímica celular, tejido adiposo que produce más Adiponectina y Leptina, menor producción de Ghrelina.

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y prevención de obesidad Garofalo R. Cytokines in human milk. J Pediatr. 2010 Feb;156(2 Suppl):S36-40. Lönnerdal B. Bioactive proteins in human milk: mechanisms of action. J Pediatr 2010; 156(2 Suppl):S26-30. Liao Y, Alvarado R, Phinney B, Lönnerdal B. Proteomic characterization of human milk whey proteins during a twelve-month lactation period. J Proteome Res 2011 Apr 1;10(4):1746-54 Liao Y, Alvarado R, Phinney B, Lönnerdal B. Proteomic characterization of specific minor proteins in the human milk casein fraction. J Proteome Res 2011 Dec 2;10(12): 5409-15. Picariello G, Ferranti P, Mamone G, et al Gel-free shotgun proteomic analysis of human milk. J Chromatogr A 2012 Mar 2; 1227:219-33. Epub 2012 Jan 11.

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y prevención de obesidad Hunsberger M,  Lanfer A, Reeske A, Veidebaum T, Russo P, et al. Infant feeding practices and prevalence of obesity in eight European countries: the IDEFICS study. Public Health Nutr  FirstView Article August 2012: 1-9. Dattilo A, Birch L, Krebs NF, Lake A, Taveras EM, et al. Need for early interventions in the prevention of pediatric overweight: a review and upcoming directions. J Obes 2012; 2012:123023. Epub 2012 May 17. Crume TL, et al Selective protection against extremes in childhood body size, abdominal fat deposition, and fat patterning in breastfed children. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166(5):437-43.  Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS Crume TL,  Ogden LG, Mayer-Davis EJ, Hamman RF, et al The impact of neonatal breast-feeding on growth trajectories of youth exposed and unexposed to diabetes in utero: the EPOCH Study. Int J Obes (Lond) 2012; 36(4):529-34. McCrory C, Layte R. Breastfeeding and risk of overweight and obesity at nine-years of age. Soc Sci Med 2012; 75(2):323-30.

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y prevención de obesidad Fields DA, Demerath EW. Relationship of insulin, glucose, leptin, IL-6 and TNF-α in human breast milk with infant growth and body composition. Pediatr Obes 2012 Aug;7(4):304-12. Department of Pediatrics, University of Oklahoma Health Sciences Center, Harold Hamm Diabetes Center, Oklahoma City, OK, USA.

Duración de lactancia y riesgo de sobrepeso/obesidad Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Duración de lactancia y riesgo de sobrepeso/obesidad Lucas, et al.; Lancet 1980; 1: 1267-9. N = 9,000 niños, edad: 5 a 6 años Duración LM Obesidad + Sobrepeso (meses) (%) 0  17% < 2  15% 3 a 5  11% 6 a 12  9% > 12  6%

Duración de lactancia y riesgo de obesidad Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Duración de lactancia y riesgo de obesidad Arenz et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247-56.

Evidence on the long-term effects of breastfeeding : systematic review and meta-analyses. Bernardo L. Horta, et al. WHO, 2007.

Las comorbilidades de la obesidad en la infancia y la adolescencia Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las comorbilidades de la obesidad en la infancia y la adolescencia Incluyen alteraciones en el sistema endocrino, alteraciones cardiovasculares, trastornos del sistema digestivo, afecciones al sistema respiratorio, defectos ortopédicos, manifestaciones neurológicas y cognitivas, afecciones dermatológicas y trastornos de la esfera psicosocial Holterman M, Le Holterman A, Browne A. Pediatric obesity. Surg Clin North Am 2012; 92(3):559-82. Baur L, Hazelton B, Shrewsbury V. Assessment and management of obesity in childhood and adolescence. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8:635-45.

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y prevención de patologías Lancet 2001; 357(9254):413-9. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials. Lancet 2004; 363(9421):1571-8. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomized study. Evid Based Med 2012; Feb 18. [Epub ahead of print]. Breast feeding is associated with decreased risk of sudden infant death syndrome. Pediatr Res 2012; 71(2):220-5. Changes in immunomodulatory constituents of human milk in response to active infection in the nursing infant. E Curr Diabetes Rev 2011; 7(2):135-42. Breastfeeding and diabetes. Clin Dev Immunol 2012; 158248.doi: 10.1155/2012/158248 Feeding bottles usage and the prevalence of childhood allergy and asthma..

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Diferencia promedio (95% IC) en presión sistólica (A) y diastólica (B) en niños amamantados versus alimentados con fórmula, 1966–2004. Martin R M et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26. A B

Metaanálisis estudiando asociación entre lactancia Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Metaanálisis estudiando asociación entre lactancia materna exclusiva y lípidos séricos*

Introducción de sólidos y riesgo de enfermedad atópica Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Introducción de sólidos y riesgo de enfermedad atópica Zutavern A et al. Pediatrics 2006; 117(2):401-11.

riesgo de atopia y asma en niños Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Lactancia materna y riesgo de atopia y asma en niños ATOPIA Efecto protector de la lactancia materna > 3 meses sobre riesgo de atopia en grupo total (OR: 0,68; IC:0,52-0,88); mejor efecto si había historia familiar de alergia (OR:0,58; IC:0,40-0,92). Sin efecto protector en lactantes sin riesgo de alergia (OR: 1,42; IC 0,72-2,86) (Cochrane 2006). No hay evidencias que la eliminación de leche de vaca o huevo en la alimentación materna durante el embarazo o lactancia, tenga un efecto protector sobre el riesgo de atopia del hijo (Cochrane 2006). ASMA Efecto protector de lactancia materna exclusiva > 3 meses en meta-análisis de 12 estudios al 2001, sobre riesgo de asma hasta los 5 años (OR:0,70; 0,60-0,81); mayor efecto con historia familiar de enfermedad atópica (+) (OR:0,52; 0,35 -0,79) Greer FR, Committee on Nutrition; Pediatrics 2008

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Pooled analysis of association between exclusive breast-feeding and childhood-onset type 1 diabetes in studies investigating >2 weeks exclusive breast-feeding and studies investigating any measure of exclusive breast-feeding. Cardwell C R et al. Diab Care 2012; 35:2215-25.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Efecto de la lactancia materna en el riesgo de la enfermedad celíaca: una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales. Akobeng AK, et al. Arch Dis Child 2006; 91(1): 39–43. LM < 2 meses LM< 4 meses LM 5 vs 7 meses LM 5 vs 6,5 meses La introducción del gluten no antes de los 4 meses y no después de los 7 meses, mientras se está amamantando, protegería de desarrollar EC Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36(7):607-18.

Características padres Factores sociales y demográficos Etnia Estilos de crianza alimentación y Características padres Nivel socioeconómico Disponibilidad de alimentos Estado nutricional padres Programas de alimentación escolar Estilos de vida Control parental horas de TV Conocimiento nutricional Salud y Peso del niño Actividad física Hábitos sedentarios Mercado laboral Barrios seguros Hábitos alimentación familiar Modelos de actividad física parental Alimentación del niño Programas escolares de Educación física Motivación para actividad física Disponibilidad de espacios de recreación Disponibilidad de alimentos saludables International Journal Obesity -2009;33:s74-81.

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y neurodesarrollo afectivo Child Dev 1999; 70(5):1058-66. Los bebés de madres deprimidas presentan actividad frontal eléctrica atípica del cerebro durante sus interacciones con la madre y con un adulto conocido, no deprimidos. La región frontal izquierda ha sido identificada como capaz de mediar en las conductas sociales de aproximación y de expresión afectiva positiva. La promoción y apoyo de la lactancia materna, logra atenuar la desregulación afectiva y fisiológica en cuanto a la asimetría eléctrica frontal señalada en los bebés de madres deprimidas. Biol Psychol 2004; 67(1-2):103-24. Int J Neurosci. 2008 Aug;118(8):1081-108.

Las evidencias científicas Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas The Functional Neuroanatomy of Pleasure and Happiness Discov Med 2010; 9(49): 579–87.

tienen un efecto en la arquitectura cerebral Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas The Functional Neuroanatomy of Pleasure and Happiness Discov Med 2010; 9(49): 579–87. Las experiencias repetidas de felicidad o infelicidad en la infancia tienen un efecto en la arquitectura cerebral que contribuirá al potencial de felicidad de los niños, y que les ayudará a evaluar en forma positiva y agradecida lo que les ha sido dado o, por el contrario, a asumir una actitud pesimista y quejumbrosa. S100B Protein, Brain-Derived Neurotrophic Factor, and Glial Cell Line-Derived Neurotrophic Factor in Human Milk. PLoS One. 2011; 6(6): e21663.

Las evidencias científicas Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas Does breastfeeding offer protection against maternal depressive symptomatology? Arch Womens Ment Health Junio 2013; DOI 10.1007/s00737-013-0348-9 .

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Int Breastfeed J 2008; 3: 13 El comportamiento de dar lactancia puede afectar y ser afectado por todo el conjunto de roles de la mujer. La lactancia materna es más que una manera de proporcionar nutrición, más que una opción de salud, más que un método de cuidado.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Las evidencias científicas: Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Las evidencias científicas: Lactancia y desarrollo cognitivo y psicomotor J Pediatr 2010;156(4):568-74. The long-term effects of breastfeeding on child and adolescent mental health: a pregnancy cohort study followed for 14 years. Evid Based Nurs 2012; 15(3):85-6. Breastfeeding is important for cognitive development in term and preterm infants. Pediatr 2012; 160:25 – 32. Breastfeeding is associated with improved child cognitive development: a population-based cohort study. BMJ Open 2012 Apr 5;2(2):e000834. The apparent breastfeeding paradox in very preterm infants: relationship between breast feeding, early weight gain and neurodevelopment based on results from two cohorts, EPIPAGE and LIFT.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría The apparent breastfeeding paradox in very preterm infants: relationship between breast feeding, early weight gain and neurodevelopment based on results from two cohorts, EPIPAGE and LIFT. BMJ Open 2012; 2(2):e000834

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría EFECTO DE LACTANCIA MATERNA SOBRE C.I. A LOS 7 AÑOS, EN LACTANTES PREMATUROS Lucas et al. Lancet 1992; 339(8788): 261-4.

PEDIATRICS Volume 127, Number 1, January 2011 Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Score Matemático PEDIATRICS Volume 127, Number 1, January 2011 Lactancia ≥ 6 meses Lactancia < 6 meses Score de Escritura Lactancia ≥ 6 meses Lactancia < 6 meses Niño Niña Niño Niña

PEDIATRICS Volume 127, Number 1, January 2011 Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Score de Lectura PEDIATRICS Volume 127, Number 1, January 2011 Niño Niña Lactancia ≥ 6 meses Lactancia < 6 meses Score de Ortografía Niño Niña

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría Metaanálisis de trabajos que han estudiado la asociación entre lactancia materna y desarrollo cognitivo.

Reflexiones para el fomento de la lactancia desde la pediatría

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la conducta alimentaria Homeostasis: Desde el nacimiento hasta los dos meses. El niño trata de alcanzar un estado de regulación. Los cuidadores deben proveer un ambiente donde el lactante pueda lograr un balance entre el medio interno y su relación con el mundo exterior. Existe una progresión el proceso de succión hacia una motivación autónoma de la alimentación oral. Los niños pasan de un estado de equilibrio nutricional en el útero a otro en el cual controlan en comienzo y el término de la alimentación por señales de hambre y saciedad.

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la conducta alimentaria Apego o Unión: Entre los 2 y 6 meses El niño está preparado para la respuesta de apego, estableciendo una íntima relación recíproca en la figura primaria con la que se relacionará. Una buena relación de apego incluye el contacto mutuo de la mirada, vocalizaciones recíprocas, mutua cercanía física expresada por medio de abrazos y caricias.

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la conducta alimentaria Separación e individuación: Entre los 6 meses y 3 años de edad Después de adquirir la autorregulación y de establecer el apego con su madre. En esta etapa ocurre la maduración motora como la cognoscitiva, el niño puede funcionar con mayor independencia emocional. El niño comienza a identificar una variedad de estados psicosomáticos, incluyendo la distinción entre el hambre, necesidades emocionales de afecto y dependencia o rabia y frustración.

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la habilidades de alimentación y motoras en lactantes NEOFOBIAS Es el rechazo a lo nuevo. Es manifestado por los humanos en respuesta a nuevas comidas. A medida que crecemos tenemos una alimentación única y luego comienza a introducirse nuevas comidas, donde las preferencias empiezan a influir en la ingesta. Coincide con desarrollo de personalidad, dentición, desarrollo de habilidades de comunicación

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la habilidades de alimentación y motoras en lactantes Maier A, et al. Effects of repeated exposure on acceptance of initially disliked vegetables in 7-month old infants. Food Qual Prefer 2007;18:1023–32.

Fisiología de la conducta alimentaria: Desarrollo de la conducta alimentaria Predisposiciones genéticas que influyen en el desarrollo de la preferencia de las comidas. Las que inicialmente reprimen las preferencias de comidas incluyen: Predisposición para preferir comidas que son dulces y saladas y rechazar aquellos que son agrios y amargos. Predisposición para rechazar nuevos comestibles y para aprender preferencias por el mas conocido Predisposición para aprender preferencias asociando comidas con los contextos y consecuencias de comerlos.

Fisiología del apetito y saciedad Hipotálamo Ventromedial Centro de la saciedad Su lesión provoca hiperfagia y ↑ peso corporal Hipotálamo Lateral Centro del hambre Su lesión provoca afagia y adelgazamiento Hambre: señales internas que estimulan la adquisición y el consumo de alimentos, originadas en el cerebro o en la periferia, o desarrollarse como hábito. Factores que influyen en el inicio de la sensación del hambre : Sistema nervioso central: receptores adrenérgicos, sistema límbico, núcleo paraventricular. Sistemas periféricos: Hígado, tejido adiposo, hormonas, insulina, glucagón, estómago. Factores emocionales: Estrés, estado de ánimo. Enfermedades: obesidad, anorexia, psicopatologías Efectos del medio: disponibilidad, temperatura. Apetito: conjunto de señales internas y externas que guían a un individuo a la selección e ingestión de alimentos.

Fisiología del apetito y saciedad Señales Aferentes que disminuyen el apetito o aumentan el gasto energético. Señales Aferentes que aumentan el apetito o disminuyen el gasto energético.

Requerimientos de Energía En lactantes: Requerimientos de Energía equivale a la sumatoria de: Energía gastada en MB, efecto térmico de los alimentos, termorregulación y actividad física  calorimetría directa y técnica de doble dilución de agua. Energía depositada en los tejidos durante el crecimiento  composición corporal y ganancia de proteínas, lípidos.

Recomendaciones de Energía en lactantes menores de un año

GASTO ENERGETICO (Cal/kg.) Requerimientos de Energía estimacion factorial de la utilización de energía en lactantes de 1 a 6 meses de edad GASTO ENERGETICO (Cal/kg.) 1 m 3 m 6 m Metabolismo basal 48 52 54 Actividad física 2,4 5,2 10,8 Efecto termogénico 5 4,5 Crecimiento 38,5 21 10,5 Pérdidas TOTAL 99 87 84

Requerimientos de Energía estimacion factorial de la utilización de energía en lactantes de 1 a 6 meses de edad 3 meses 12 meses Metabolismo basal 60% Crecimiento 30 a 34% 10% Actividad física 25% Acción dinámica específica 5% Pérdidas obligadas 3 a 5%

Costo energético por crecimiento Requerimientos de Energía Costo energético por crecimiento Costo según composición tejido ganado: varía según edad; 0-3 m: 6.0 kcal/g, otras edades: 2.3 kcal/g > proporción de grasa > costo energético Costo síntesis 1 g Proteína : 5.65 kcal/g Costo síntesis 1 g de Grasa: 9.25 kcal/g

Requerimientos de Energía en Lactantes 1985 vs 2004 Edad (meses) 1985 (kcal/d) 2004 Diferencia % 0-1 519 460 -17 3-4 431 345 -23 5-6 404 340 -18 7-8 395 330 -19 9-10 414 335 -21 11-12 437 -24

Suplementos nutricionales Vitamina D Hierro Zinc Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) -Linoleico, linolénico -AA, DHA Prebióticos y probióticos

Tanto hablar de comida…. me está dando un hambre..!!

Alimentación Complementaria Alimentos sólidos o líquidos excluyendo la leche materna y fórmulas lácteas. Edad de introducción: 4- 6 meses (EPSHGAN) Recomendación : 6 meses (OMS) Fundamentos: -Nutricionales: Energía, proteínas, hierro, zinc, vit A y D. -No nutricionales: -Habilidades motoras -Maduración función renal y GI

Cuándo inicio alimentación complementaria Huh Y, et al. Timing of Solid Food Introduction and Risk of Obesity in Preschool-Aged Children. Pediatrics 2011;127:e544–e551

Cuándo inicio alimentación complementaria La introducción de alimentación no láctea antes de los 4 meses se relaciona con un aumento de la adiposidad evaluada a través del IMC. Esta asociación es mayor en ausencia de lactancia materna.

Estrés y ansiedad Desbalance eje HHS Alergia/asma Enfermedades autoinmunes Estado proinflamatorio Tabaquismo Obesidad Hipertensión Sd. Metabólico Bajo peso al nacer Disbalance metabólico Obesidad Alteración inmunotolerancia Diabetes tipo II Enfermedad coronoria y cerebrovascular Microbioma o ambiente pobre en diversidad microbiana ↓ inmuno- maduración ↑ desviación Microbioma poco diverso Cesárea No lactancia Parto Condicionantes del Adulto Factores de riesgo Prenatal Factores de Riesgo Neonatal Factores de Riesgo niñez temprana

Recapitulemos….. LACTANCIA Crianza Positiva: los 1000 dias de oportunidades Recapitulemos….. LACTANCIA Promoción desde edad escolar: PRECONCEPCIONAL Confianza en las capacidades Cuidados PRENATALES Empoderamiento de la maternidad Red de apoyo y sostén emocional Alimentación saludable Embarazo y Lactancia

Crianza Positiva: los 1000 dias de oportunidades Recapitulemos….. El modo de alimentarse , las preferencias y rechazos hacia determinados alimentos, están fuertemente condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas en los primeros años de vida. La mayoría de los hábitos y prácticas de alimentación se incorporan durante los primeros 3 años. La madre tiene un rol fundamental en la educación y transmisión de pautas alimentarias al hijo. La comida no es sólo nutrición, es un acto reiterativo y estereotipado para los seres humanos Se asocia a circunstancias emocionalmente significativas Aprender a comer por sí mismo es un hecho muy importante en el desarrollo de un niño, se interioriza lo que es “bueno para comer”

Recapitulemos….. Crianza Positiva: los 1000 dias de oportunidades DAÑO AL CAPITAL HUMANO (Talla baja, Menor masa magra, Menor capacidad cognitiva y adherencia escolar, Menor capacidad laboral, Menor ingreso y vida afectiva/pareja) AUMENTO FACTORES DE RIESGO (Hipertensión, Obesidad visceral, Resistencia insulínica e intol. a glucosa, Respuesta inapropiada a estrés, Intolerancia a glucosa, Daño función renal, respiratoria e inmune) MAYOR FRECUENCIA DE ENFERMEDAD (Diabetes Tipo 2, Enfermedad coronaria, Enfermedad renal crónica, Enfermedad pulmonar crónica, cáncer, aumento de mortalidad por todas las causas y enfermedad cardiovascular)

Pre- and postnatal environmental factors pave the way for later chronic inflammatory disease through the microbiomeMaternal lifestyle factors such as dietary habits/obesity, smoking, a poor microbial environment (e.g. urban lifestyle), and chronic stress during pregnancy might lower the diversity of maternal mircobiota and decelerate the fetal immune development. Mode of delivery and immune maturation at birth might have an impact on the diversity and properties of the neo-/postnatal bacterial colonization. Neo-/postnatal nutrition, early chronic stressful events, and low microbial diversity of the living environment (e.g. exaggerated hygiene, frequent and early use of antibiotics) might hamper the development of a diverse and adaptive mircobiota, which favors a non-enriched mircobiota accompanied by pro-inflammatory conditions at the mucosal interfaces, a metabolic imbalance, and the loss of immune tolerance. This might result in a higher risk for chronic inflammatory and metabolic diseases in later life.

The role of the mircobiota in the establishment of a tolerogenic or pro-inflammatory immune response of the host(A) Dominance of symbiotic bacteria within the gut microbiota favors a tolerogenic immune response. The gut microbiota is composed of both symbiotic/commensal bacteria and pathogen bacteria. A majority of symbiotic bacteria are able to control excessive multiplying of pathogenic species. Release of secretory IgA (sIgA) stabilizes tight junctions between cells of the epithelial layer and hampers pathogens as well as symbionts to invade into deeper layers. sIgA promotes the formation of biofilms by symbionts at the epithelial layer and the integrity of mucus layer. Mucus-derived glycans degraded by symbiotic bacteria, polysaccharides produced by symbiotic bacteria, and bacteria adhered at epithelial cells are sensed by dendritic cells (DCs) and presented at major histocompatibility complexes class II (MHCII). Antigen-presenting DCs migrate to the mesenteric lymph nodes and to present antigens to naive T cells. T cells are instructed to differentiate into T helper 1 (Th1) and T regulatory (Treg) cells with a predominance of the latter. As a consequence, T cells are released that predominantly produce anti-inflammatory cytokines such as interleukin-10 (IL-10), supporting tolerance against the microbiota. (B) A loss of symbiotic bacteria promotes growth of pathogenic bacteria. These bacteria are sensed by DCs that subsequently migrate to mesenteric lymph nodes to promote naive T cells to differentiate into Th1 and Th17 cells. As a result, these cells produce pro-inflammatory cytokines such as IL-17, IL-23, and tumor necrosis factor-alpha (TNFα) to increase the mucosal defence against enteric pathogens.