EFICACIA DEL USO CONCOMITANTE DE ASPIRINA MAS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR EN LA PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMOS POSTERIOR A CIRUGIA DE REEMPLAZO ARTICULAR DE RODILLA Dr. Luis Alberto Navarro Vera Residente 4to año de Traumatología y Ortopedia

Director de Tesis : Dr. Tomás Ramos Morales Profesor del Módulo de Cadera, Extremidad Inferior y Reemplazos Articulares. Departamento de Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario “Dr. Eleuterio González” Dr. Oscar Fernando Mendoza Lemus Jefe del servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Universitario “José Eleuterio González”

Antecedentes La incidencia de tromboembolismo venoso sintomático post quirúrgico es del 2 al 3%, Sin embargo estudios han reportado hasta el 11%. La incidencia de tromboembolismo venoso asintomático es mucho mayor, en el rango de 45%-65% posterior a cirugía de reemplazo total de rodilla 10% de todos los tromboembolismos pulmonares son causa de muerte. Es responsable de más de 50.000 muertes al año. Se sabe que más del 95% de los émbolos provienen de trombos que se originan en la circulación venosa profunda de las extremidades inferiores White RH, Romano PS, Zhou H, et al.: Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med 1998, 158:1525–1531. Dahl OE, Gudmundsen TE, Haukeland L: Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients. Acta Orthop Scand 2000, 71:47–50. Warwick DJ, Whitehouse S: Symptomatic venous thromboembolism after total knee replacement. J Bone Joint Surg [Br] 1997, 79:780–786. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001, 119(suppl 1):132–175S

Introducción En el Siglo XIX, Rudolf Virchow postuló la triada de factores que llevan a la coagulación intravascular: Estasis venosa Trauma local en las paredes vasculares Hipercoagulabilidad. En la cirugía ortopédica esta triada es mas común de lo que se piensa

Hipótesis El uso de heparina de bajo peso molecular intrahospitalariamente mas aspirina, no mostrara inferioridad al uso de heparina de bajo peso molecular en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo articular primario de rodilla uni o bilateral en la prevención de eventos tromboembólicos. El agregar acido acetil salicílico a la heparina de bajo peso molecular no mostrara inferioridad en el numero de eventos tromboembolicos y si dara una mayor seguridad por el efecto antiplaquetario

Objetivos Objetivo Primario: Consiste en comparar la eficacia del grupo de pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular intrahospitalariamente y posteriormente aspirina hasta los 30 dias de aspirina frente al grupo tratado con 30 días únicamente con heparina de bajo peso molecular en pacientes con cirugía de reemplazo articular de rodilla.

Objetivos Secundarios: Determinar la frecuencia e incidencia de eventos trombo ticos en pacientes sometidos a reemplazo articular de rodilla en el Hospital Universitario

Justificación El uso profiláctico de heparina de bajo peso molecular disminuye la incidencia de enfermedad tromboembólica en pacientes post operados sin embargo en nuestro medio es económicamente poco accesible. La aspirina usada como antiagregante plaquetario ha tenido buenos resultados previniendo eventos trombóticos y es económicamente mas accesible. Se plantea que la heparina de bajo peso molecular mas aspirina es igualmente efectiva previniendo eventos trombóticos en reemplazo articulares como lo es la heparina de bajo peso molecular solamente.

Diseño del Estudio Se formaran aleatoriamente 2 grupos con pacientes que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión posterior a cirugía de reemplazo Pacientes que se trataran con heparina de bajo peso molecular hasta los 30 dias (Grupo A) y otro grupo de heparina de bajo peso molecular intrahospitalariamente y posteriormente aspirina (Grupo B) Periodo de Selección Periodo de Tratamiento Periodo de Seguimiento De dos a 14 días previos a la cirugía De 30 días posterior a cirugía 2 meses posterior a la última aplicación de la heparina o toma de aspirina Sujetos sometidos a reemplazo articular de rodilla uni o bilateral Distribución aleatoria de: Grupo A Grupo B Evaluación con flebografía ascendente bilateral o ECO dopler venoso a los 14 dias

Duración del Estudio La duración desde el ingreso del primer sujeto al último sujeto y ultima visita de este es de 18 meses. -14 4 15 30 60 Selección del Paciente Cita a consulta y evaluación Clínica Cirugía Estancia Hospitalaria Cita a consulta y evaluación Clínica Cita a consulta y evaluación Clínica Alta del Estudio Realización de flebografía o ECO dopler venoso Alta

Criterios de Selección del Sujeto Criterios de Inclusión: Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado por escrito. Población Objetivo: Sujetos sometidos a de reemplazo articular de rodilla uni o bilateral. Dispuestos al seguimiento clínico por hasta 2 meses posterior a cirugía. Edad y Sexo Hombres o mujeres de más de 18 años de edad

Criterios de Exclusión Edad y Sexo: Mujeres con prueba de embarazo positiva Menores de 18 años. Historia Clínica y Enfermedades Concurrentes Trastorno hemorrágico o de coagulación hereditaria o adquirida. Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina Coagulopatías conocidas. Hemorragia Aguda o alto riesgo de hemorragia Cirugía cerebral, espinal, oftálmica o cirugía mayor los últimos 90 días. Enfermedad hepatobiliar activa. Alcoholismo y/o abuso de otra sustancia por el ultimo año. Hipersensibilidad a la Heparina

Selección del Paciente Todos los pacientes mayores de edad con consentimiento informado, que cumplan los criterios de inclusión

Evaluación Durante los días de internamiento desde incluido en el estudio hasta el día de su alta diariamente se evaluara: Signos Vitales Signos y Síntomas : TVP: Eritema, cambios de temperatura, dolor, edema, dolor a la palpación. EP: Dolor torácico pleurítico, disnea, tos, hemoptisis, sincope, mareos/vertigo, taquipnea, taquicardia. A los 15 días realización de una flebografía ascendente bilateral en busco de enfermedad tromboembolica. Seguimiento por consulta externa cada 15 días hasta los 60 días del estudio para evaluación clínica.

RESULTADOS Se incluyeron 47 pacientes que se dividieron en 2 grupos aleatoriamente Grupo A: 25 pacientes Grupo B: 23 pacientes Edad Días de Hospitalización:

Promedio de edad por grupo

Edema, datos de TVP

Estudio de Imagen (Flebografia o ECO Dopler venoso)

Datos de Tromboembolimsmo Pulmonar

Análisis estadístico Para el análisis de los datos se decidió utilizar una prueba de NO INFERIORIDAD ya que estamos comparando al gold estándar. Se obtuvieron los índices de confianza mínimos y máximos para cada variable para establecer la inferioridad y/o superioridad entre ambos grupos

RESULTADOS Aceptamos la hipótesis de trabajo de la no inferioridad y el acido acetil salicílico siendo un medicamento de bajo costo, accesible al paciente nos da un margen amplio de seguridad al paciente. Se demostró la no inferioridad en eventos tromboembolicos (TVP o TP) pero no se demostró que el acido acetil salicílico sea superior contra eventos tromboembolicos con uso de heparina de bajo peso molecular como monoterapia. Se demostró superioridad en el grupo A sobre el Grupo B en cuanto a datos clínicos de trombosis venosa profunda en el día 15 del estudio ya que el grupo A no tuvo variabilidad en los resultados.

Bibliografía White RH, Romano PS, Zhou H, et al.: Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med 1998, 158:1525–1531. Dahl OE, Gudmundsen TE, Haukeland L: Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients. Acta Orthop Scand 2000, 71:47–50. Warwick DJ, Whitehouse S: Symptomatic venous thromboembolism after total knee replacement. J Bone Joint Surg [Br] 1997, 79:780–786. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001, 119(suppl 1):132–175 Wolf LD, Hozack WJ, Rothman RH: Pulmonary embolism in total joint arthroplasty. Clin Orthop 1993, (288):219–233. Vresilovic EJ Jr, Hozack WJ, Booth RE, et al.: Incidence of pulmonary embolism after total knee arthroplasty with low-dose coumadin prophylaxis. Clin Orthop 1993, (286):27–31.