ACTUALIZACIÓN SCREENING CANCER CÉRVIX Antonio Tramontano (MIR 4º MFYC) MªDolores Aicart (Tutora) Septiembre 2012, Cs Rafalafena 1

El cáncer de cuello uterino es el resultado final de una infección no resuelta por el virus del papiloma humano En Europa se diagnostican unos 23.000 nuevos casos de cáncer de cuello de útero al año Eurogin. Lisboa mayo 2011 Introducción

Etiología Infección por VPH Cofactores de adquisición Diferentes genotipos HPV-AR: 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-61 HPV-BR: 6-11-42-43-44 Cofactores de adquisición Inicio temprano de relaciones y promiscuidad Cofactores de persistencia Virales (VPH 16-18) Genéticos Medioambientales (multiparas, ACOs, infecciones asociadas ) Etiología

Displasia cervical Displasia CIN Bethesda Células atípicas Atipia escamosa ASCUS/AGUS Displasia ligera CIN I SIL o LIE de bajo grado Displasia moderada CIN II Displasia intensa CIN III SIL o LIE de alto grado Carcinoma in situ Displasia cervical

La citología no es un test de diagnóstico, es un test de cribado. Los cribados poblacionales están basados en la Asistencia Primaria. Obtener coberturas máximas, por encima del 75%- 80% es el primer objetivo de un programa de cribado Tiene una adecuada relación sensibilidad/especificidad para ser utilizada como cribado: Sensibilidad :60-87% Especificidad : 86-100% Repaso conceptual 5

Informe global de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), abril 2006: En los países con cobertura suficiente y aplicación adecuada, la reducción de la incidencia / mortalidad se puede estimar en un 75% El cribado ha evitado una epidemia que hubiera matado a 1 de cada 65 mujeres británicas nacidas a partir de 1950 y culminada con alrededor de 6000 muertes / año en este país No es así para el adenocarcinoma The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the U.K. Peto, J.: Lancet 2004; 364: 249 – 56 La citología vaginal es la mejor técnica jamás utilizada por la Medicina Preventiva 6

El objetivo diagnóstico-terapéutico es el CIN II/III, y hacia él se deben concentrar los recursos. La incorporación del test de VPH a los programas de cribado corregiría el déficit de detección que la citología presenta frente a los ADC. La incorporación del test de VPH a la citología en mayores de 30 años permite, si ambas pruebas son negativas, realizar cribado cada cinco años. Genotipado en mujeres con citología normal VPH+ El cribado debe ser mantenido en mujeres vacunadas para prevenir los cánceres producidos por genotipos no vacunales Citología y test HPV… 7

Indicaciones de la detección del test DNA-HPV de alto riesgo Cribado sistemático junto a la citología en mujeres >30 años Citología anormal Seguimiento de lesiones tratadas Solomon,D et al.J Low Genit Tract Dis 2009 Indicaciones de la detección del test DNA-HPV de alto riesgo

Utilizado como test único o combinado con la citología,solo se puede plantear en mujeres >30-35 años No recomendables en mujeres jóvenes en las que la infección HPV es muy prevalente, incluyendo múltiples tipos virales,que se resolverá espontáneamente en la mayoría de los casos sin implicación clínica Bosch,X;Clin Obstet Ginecol.2012 Test HPV en cribado

Test HPV en citología anormal Selección de citologias ASCUS (previsión HPV 45-50 %) Selección de citologías LSIL en mujer menopáusica Test HPV en citología anormal

Cribado sistemático en mujeres menores de 30 años Selección inicial de los casos de LSIL(excepto Mp) Adolescentes (<20años)con resultado citológico anómalo Test HPV no apropiado

La elevada prevalencia del VPH en las mujeres jóvenes unido a la baja incidencia de cáncer,hace que su uso en edades jóvenes tenga una baja especificidad y como resultado el sobretratamiento de lesiones transitorias Por esto no se recomienda utilizarlo antes de los 30 años Baja especificidad

El CIN I tiene hasta un 90% de regresión espontánea en 24 meses,sin tratamiento,en adolescentes y mujeres jóvenes,con independencia del tipo de HPV No olvidemos...

Hay grandes diferencias territoriales europeas en el acceso a los cribados que deben ser corregidas, con acceso dificultoso en algunas regiones y en diferentes escalas sociales. Debería existir un órgano nacional que estableciera y velara por unos criterios de control de calidad y creara registros de control y seguimiento. Es generalizada la falsa creencia de que una revisión garantiza un futuro con buena salud: debe informarse sobre los límites del cribado y sus posibles efectos no deseados. Unión Europea Informe “Estado de Salud y Condiciones de Vida 30 de Mayo,2007 Situación general 14

Es necesario dejar de asociar “revisión” con “citología” y reconducirla a “control de salud” En mujeres jóvenes la prevención de infecciones de transmisión sexual y el consejo anticonceptivo / reproductivo son prioritarios La primera visita no debe ser retrasada 3 años post 1ª relación sexual Otras actividades de promoción y control de la salud tendrán su secuencia adecuada. “Que no me mandará…” 15

Cáncer Cérvix, PAPPS (Abril 2012) Mujeres de 21 a 65 años Recomienda el cribado de cáncer de cérvix con la citología (test Papanicolaou) cada 3 años. En las mujeres de 30 a 65 años que quieren alargar el intervalo de cribado, se puede combinar la citología y el test del VPH cada 5 años (A) Mujeres menores de 30 años Recomienda en contra del cribado con el test del VPH, solo o en combinación con la citología (D) Mujeres menores de 21 años Recomienda en contra del cribado (D) Mujeres mayores de 65 años Recomienda en contra del cribado si los cribados previos son negativos y no hay un riesgo elevado de cáncer de cérvix (D) Mujeres histerectomizadas Recomienda en contra del cribado en las mujeres histerectomizadas y que no presentan antecedentes de lesión precancerosa de alto grado (CIN grados 2, 3) o un cáncer de cérvix (D) Cáncer Cérvix, PAPPS (Abril 2012) 16

Recomendaciones cáncer cérvix, PAPPS 2012. Los profesionales de AP deben proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) La citología de Papanicolaou se debe recomendar en las mujeres de 25-65 años cada 3-5 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Las estrategias de cribado que contemplan el test ADN-VPH en mujeres mayores de 35-40 años o en mujeres con cribados inadecuados (ausencia de cribado en los 5 años previos) dependerá de los protocolos consensuados en las diferentes comunidades autónomas Los profesionales de AP deben realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la participación de la población diana, con especial énfasis en la población de alto riesgo (evidencia baja, recomendación fuerte a favor) Recomendaciones cáncer cérvix, PAPPS 2012. 17

Consenso español 2006 1ª Citología a los 3 años de la 1ª R.S. Citología anual 2 años: si ambas valorables y negativas, control trienal Citología +: ASC.US: Test de HPV : Negativo, Citología al año Positivo, Colposcopia Resto: Colposcopia, excepto LIE.BG < 25 años: Control citológico en 6 meses. 35 años: Citología (C) y Test de HPV C - / Test - : Control en 5 años C - / Test + : CC y test al año C + : Protocolo evaluación citologías anómalas. Protocolo de Cribado: Consenso Español 2006 Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2: 5 - 62 Consenso español 2006 18

La USPSTF revisa la evidencia sobre los beneficios/daños de utilizar el test contra el virus del papiloma humano (TPH) en combinación con la citología, intentando determinar la edad a partir de la cual debe empezar el cribado y cuales deben ser los intervalos entre las citologías. Más guías… 19

RECOMENDACIONES USPSTF Entre 21- 65 años: citología (Papanicolau) cada 3 años, y cada 5 en aquellas que quieren retrasar la citología en combinación con el test TPH (A) En contra del cribado de CC en mujeres < 21 años (D) En contra del cribado de CC en>65 años con cribados anteriores correctos (D) En contra del cribado de CC en histerectomizadas (D) Mismas en vacunadas (Gardasil o Cervarix) VPH que en las no vacunadas En contra de realizar el CC con TPH solo en combinación con la citología en mujeres menores de 30 años. RECOMENDACIONES USPSTF 20

RECOMENDACIONES ACS/ASCCP/ASCP Entre 21-29 años: Citología cada 3 años Entre 30-65 años: Citologia+TPH cada 5 años, o citología cada tres. RECOMENDACIONES ACS/ASCCP/ASCP 21

Citología y test de HPV conjuntos, utilizados por encima de los 30 años, tienen un valor predictivo negativo conjunto del 100% práctico para un período de tiempo no inferior a 5 años. Menos de un 1% de mujeres HPV (-)/ Citología (-) en la base desarrollan CIN III a los 10 años. Cuzick,J.: Management of women who test positive for high-risk types of human papilloma-virus: the HART study. Lancet 2003 : 362: 1871 – 76 Sherman, M.: Baseline citology, HPV testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 46 - 52 Conclusiones… 22

Gracias