Fracturas óseas en pediatría Walter F Fracturas óseas en pediatría Walter F. Lambert, MD University of Miami Child Protection Team

Partes del hueso Epiphysis = End of the bone where growth occurs Metaphysis = Flaring part of bone near the end Diaphysis = Shaft, the long part of the bone Periosteum = Tough membrane covering bone, which helps repair fractures

Indicadores de Maltrato Comportamentales Padres: Inapropiado, hostil, inmaduro, psicopático, adicto Niño: Aislado, tímido, explosivo, agresivo Historia Discrepancia entre historia y hallazgos Historias que varían de una entrevista a la próxima o entre personas Historia inapropiada para la edad, actividad y herida Falta de preocupación de la herida por el padre/la madre Antepasados de maltrato, heridas no tratadas, o herman@s maltratados Visitas en horas raras El Examen Heridas múltiples en varias etapas de sanar Evidencia del castigo físico (moretones en patron) Heridas no relacionadas Herida fueras de proporción al accidente alegado Trauma de la genitales o enfermedades transmitidas sexualmente Fracturas que surgían abuso

Heridas del esqueleto Cualquier herida del esqueleto puede ser accidente o infligida. Un historia detallada en el contexto del nivel de desarrollo y condiciones medicas del niñ@ . Caídas y heridas son común y usualmente de poco importancia.

Evaluación de fracturas tipo localización: asís o periferia; simétrico o asimétrico cantidad de fractura(s) edad de fractura(s) otras heridas Esqueleto configuración de los huesos y esqueleto densidad de los huesos presencia de otros signos (Wormian bones) Niño edad y nivel de desarrollo presencia/ausencia de una patología Historia detalles de la historia (evento presenciado o no) biomecánica de la fractura

Household Injury Warrington: Accidents and resulting injuries in premoblie infants. Arch Dis Child 2001; 85: 104-7 >11,466 infants <6 mo: 3357 (22%) involved in household fall; 53% from beds & 12% from arms. Only 14% reported visible injuries, of which 56% were bruises; 97% of involved the head. 21 falls (<1%) resulted in any serious injury (defined as concussion or fracture) (A burn/scald occurred in 172 cases (1.5%); hot drinks and water & radiators, cookers, and hot food.)

Heridas normales en la infancia Lyons: Falling out of bed: a relatively benign occurrence. Pediatrics 1993; 92:125-7 207 caídas desde 25-54 pulgadas (63-138 cm) in niños hospitalizados < 6 años de edad 2 fracturas (parietal & clavicula)

Injuries Resulting from Short Vertical Falls Rarely Life-Threatening Series of 167 children less than 10 months old who fell from heights of < 48 inches inches Results 85% suffered minor or no injury 15% suffered long bone or skull fractures The only 2 infants with intracranial hemorrhage were discovered to be victims of abuse No child suffered an intracranial hemorrhage from falling off a bed or being dropped Tarantino CA et. al. Short Vertical Falls in Infants. Pediatric Emergency Care 15:5, 1999.

Injuries Resulting from Falling Down Stairs Rarely Serious Joffe and Ludwig reviewed 363 consecutive pediatric patients seen in the ED who had fallen down stairs Most injuries were minor Only 3% were injured sufficiently to be admitted to the hospital No patient had life-threatening injuries, and none required intensive care Joffe M and Ludwig S. Stairway Injuries in Children. Pediatrics 82:457, 1988.

Types of Long Bone Fractures Medical Terminology Comminuted = Shattered, broken in several pieces Transverse = Broken straight across Oblique = Broken at an angle Spiral = Broken as with a circular force Mercier, LR. Practical Orthopedics, 4th edition. Mosby, 1995.

Diagnosis diferencial de fracturas y reacción del periostio Trauma trauma en el parto accidente no-accidental negligecia infligido

Diagnosis diferencial de fracturas y reacción del periostio Anomalías de la formación del colágeno osteogenesis imperfecta deficiencia de cobre síndrome de Menkes Defectos congénitos basados en minerales enfermedad metabólica del hueso del prematuro raquítica resistente a la vitamina D malabsorbtion Defectos adquiridos basados en minerales raquítica por desnutrición uso de diuréticos o glucocorticiodes intoxicación (plomo, etc.) condiciones de desuso Reacción del periostio del recien nacido y infamia temprana

Diagnosis diferencial radiológico, no fracturas Sífilis congénita Osteomielitis Artritis séptica Anemia falciforme Deficiencia de vitamina C (escorbuto) Hipervitaminosis A Leucemia, neuroblastoma, osteoma

Skeletal Injuries Degrees of Specificity for Abuse High specificity Moderate specificity Low specificity Kleinman, Paul. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Williams and Wilkins, 1998, page 9.

Especificidad baja para for Abuso fractura de la clavicula fractura de un hueso largo fractura del cranio en linia (especialmente parietal)

Especificidad Moderada fracturas multiple(especialmente bilateral) Fracturas de edades differentes separationes epiphyseal fracturas del cuerpo vertebral body y suluxaciones fracturas digitales fracturas del cranio complejas

Especificad Alta Lesiones de la metafases Fracturas de las costillas posteriores Fractura de la escapula Fractura del proceso espinoso de la vértebra Fractura del esternon

Fracturas del cráneo

Depressed skull fracture.

Multiple diastatic skull fractures.

Fracturas de la costillas

Dynamics of Posterior Rib Fractures They’re No Accident Newsletter of the American Academy of Pediatrics Section on Chld Abuse, Volume 9:1, 1997.

Fracturas de las costillas Bulloch: Cause & clinical characteristics of rib fractures in infants. Pediatrics 2000; 105(4):E48 Todos niñ@s < 1 año ingresados con fracturas de las costillas durante 3 años 39 niñ@s; 32 (82%) abusivo 3: accidente; 1: trauma asociado con el parto; 3: fragilidad de los huesos (OI, raquítica, prematuro)

Does Cardiopulmonary Resuscitation Cause Rib Fractures? Feldman and Brewer studied 113 children including 41 victims of abuse, 50 who had received CPR, and 22 with known rib fractures 48 % of rib fractures were due to abuse No rib fractures were due to CPR Spevak et al found no rib fractures on postmortem radiographs of 91 infants who had undergone CPR. Pediatrics 73:339, March 1984 JAMA 272:617, August 1994

Posterior Rib Fractures Highly Specific for Abuse

High Specificity for Abuse Fractures Rarely Seen in Other Circumstances Metaphyseal lesions Posterior rib fractures Scapular fractures Spinous process fractures Sternal fractures Kleinman, Paul. Diagnostic Imaging in Child Abuse, 2nd Edition. Williams and Wilkins, 1998, page 9.

Lesiones de la metaphysis clásica Descrito como fractura “de la esquina” o “bucket handle” Se habia pensado que eara heridas por avulsión Kleinman: Diagnostic Imaging of infant abuse. 2nd edition, 1998 Estudio estas fracturas en niños abusados en la autopsia comparando los estudios radiológicas y la histología En actualidad son una seria de microfracturas en la spongiosa primaria de la metaphysis Parecen como “esquina” cuando son visita en tangente y “ bucket handle” cuando vista en angulo

Baby J One month old infant brought to ED with C/O swollen right knee New boyfriend caring for baby; mom noted swelling shortly after return X-ray shows chip fracture of distal right femoral metaphysis

Baby JC One month old infant brought to ED with C/O swollen right knee New boyfriend caring for baby; mom noted swelling shortly after return X-ray shows chip fracture of distal right femoral metaphysis

Baby JC Right Leg Left Leg

Baby JC 9 Days Later Right Leg Right Leg

Fracturas Fracturas in niñ@s pequeños, especialmente en lactantes no-móviles, muy frecuentemente son resulto de maltrato. 55-70% de todos fracturas infligidas: < 1 año de edad 80% of fracturas abusivas : <18 meses de edad Trauma de esqueleto oculta y multifocal es en gran parte limitado a los primer dos años de la vida.

Protocoló en casos de suspecha de maltrato con fracturas Seria ósea: “obligatorio” < 2 años de edad (? repetir en 2 semanas) Tomografía del cerebro: < 1 año de edad Scan (medicina nuclear) de los huesos para areas en cuestión O en niñ@s mayores

Serie Ósea Cráneo-4 vistas Tórax (AP y lateral) Costillas bilaterales (vistas oblicuas) Extremidades superiores (incluyendo manos) bilaterales (AP y lateral) Extremidades inferiores (incluyendo pies) bilaterales (AP y lateral) Pelvis (AP) Espina dorsal (lateral)

Gracias por la invitación