Estado Hiperosmolar Dra. Elizabeth Valinotti

Los términos: Coma Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico y Estado Hiperosmolar no Cetósico han sido reemplazados por: Estado Hiperosmolar Hiperglucémico, para reflejar que alteraciones del sensorio a menudo pueden estar presentes sin Coma y que en el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico puede presentar moderados grados de cetosis clínica. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, et al. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR, Weir GC, editors. Joslin’s diabetes mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; p. 738–70. AlbertiKGMM.Diabetic acidosis, hyperosmolar coma, and lactic acidosis. In: Becker KL, editor. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p. 1438–50.

La Cetoacidosis Diabética y el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico a menudo son discutidos como entidades separadas, y ellas representan puntos a lo largo del espectro de las emergencias causadas por la diabetes mal controlada. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises inpatients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131–53.

La fisiopatología del la Cetoacidosis Diabetica es mejor entendida que la del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico, pero se basa en la reducción de la efectividad de la insulina circulante y la concomintante elevación de las hormonas contrarreguladoras como el glucagón las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes (Technical Review). Diabetes Care 24:131–153, 2001 DeFronzo RA, Matzuda M, Barret E: Diabetic ketoacidosis: a combined metabolicnephrologic approach to therapy. Diabetes Rev 2:209–238, 1994

En HHS, la secreción de insulina endogena es mayor que la que ocurre en la DKA. Existe suficiente insulina endogena para evitar la lipolisis y la subsecuete cetogénesis, pera aún así es insuficiente para facilitar una utilización de la glucosa por los tejidos insulino sensibles como el hígado y los múslculos. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131–53. [ Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:725–51.

El aumento de las cetonas es raro HHS, la hiperglucemia severa produce una diuresis osmótica severa y deshidratación. La deshidratación resulta en hipovolemia, depresión de la fltración glomerular. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131–53. [ Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:725–51.

La mortalidad del Estado Hiperosmolar no Cetósico llega a 11 % vs el 5% de la Cetoacidosis Diabética en centros especializados. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes (Technical Review). Diabetes Care 24:131–153, 2001

La mortalidad estimada por HHS es alarmante en el los paises en desarrolo y alcanza entre 5-20%. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–43

Las internaciones por Estado Hiperosmolar Hiperglucémico son menos frecuentes que las internaciones por Cetoacidosis Diabetica, pero aún así llegan a ser sólo el 1% de todas las admisiones relacionadas con Diabetes. Kreisberg RA: Diabetic ketoacidosis: an update. Crit Care Clin 3:817– 834, 1987 Wachtel TJ, Tctu-Mouradjian LM, Goldman DL, Ellis SA, O’Sullivan PS: Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mobility. J Gen Int Met 6:495–502, 1991

Factores Precipitantes del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

Más frecuentes Omisión o Inadecuada dosis de Insulina Infecciones

Otras causas Pancreatitis IAM ACV Restricción de la ingesta de agua (sobre todo en pacientes inmobilizados)

Otras Causas Drogas: –Corticoides –Thiazidas –Dobutamina y terbutalina –Antisicóticos

Diagnóstico del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

Historia Clínica El proceso de instalación del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico puede tardar días e incluso semanas

El estado mental puede variar del estado de alerta y lucidez total a un letargo profundo o coma.

Cuando la causa desencadenante del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico es Infeccioso puede no haber fiebre por la vasodilatación periférica concomitante. La hipotermia es un índice de mal pronóstico Matz R: Hypothermia in diabetic acidosis. Hormones 3:36–41, 1972

Examen Físico Signos de deshidratación Pérdida de la turgencia de la piel Debilidad Taquicardia Poco frecuentes: focalizaciones neurológicas y convulsiones.

Osmolaridad Efectiva 2 Na (mEq/l) + (Glucosa (mg/dl) / 18)

Laboratorio Ante la sospecha de Crisis Hiperglucémica debemos pedir: –Glucemia –Urea –Creatinina –Electrolitos –Cetonas Séricas y Urinarias –Gasometría arterial –Hemograma –HbA1c –Cultivos

La leucocitosis es un hallazgo frecuente Generalmente el Na está bajo

Potasio Las concentraciones de potasio pueden estar elevadas debido a la intercambio extracelular causada por el deficit de insulina y la hipertonicidad Bajas concetraciones sugieren deficit importante, que requiere monitoreo cardiaco. El deficit de K puede ser de 500 a 700 mEq

Otros Estudios Rx de Torax ECG Enzimas Cardiacas TAC, etc.

Los pacientes con HHS pueden mostran algún grado de cetoacidosis y pueden padecer otras condiciones que los llevena a desarrollar acidosis respiratoria, falla renal y acidosis láctica.

Dehydration is usually more profound in HHS as a result of longer period of metabolic decompensation, intercurrent illness, poor fluid intake and in some patients concomitant diuretic therapy

La combinación de de una severa deshidratación, comorbilidades y edad avanzada contribuyen a un peor pronóstico en la HHS

Patients with HHS may have extreme hyperglycemia with falsely low serum sodium due to osmotic dilution of plasma by efflux of intracellular water

Tratamiento

Objetivos Mejorar el volumen circulatorio y de perfusión tisular Reducción gradual de la glucosa y la osmolaridad plasmática Corrección del disbalance de electrolitos Identificar la causa precipitante de la Crisis Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P, editors. International textbook of diabetes mellitus. 3rd edition. Chichester (UK): John Wiley & Sons; p. 1101–19.

The treatment of HHS is similar to that of DKA consisting of controlled rehydration, electrolyte repletion, and low-dose insulin therapy.

Initial fluid therapy in HHS should consist of sotonic saline infused at the rate of 15–20ml/kg/h or 1–1.5 l during the first hour

Thereafter slower rehydration would be prudent as rapid reduction in plasma tonicity has been linked to cerebral and pulmonary edema

When plasma glucose is 300 mg/dl, 5% dextrose should be added to repletion fluids to prevent hypoglycemia while continuing insulin administration until the hyperosmolar state has resolved

Hemodynamic status should be monitored closely as some of the patients with HHS may have cardiac or renal decompensation. Monitoring of central venous pressure and urinary output may be required to guide appropriate fluid therapy.

Low-dose insulin infusion protocols should be administered as described for patients with DKA. Initial intravenous bolus of regular insulin (0.1 unit/kg) followed by the infusion of 0.1 units/kg hourly or continuous hourly insulin infusion at 0.14 unit/kg body wt

When the plasma glucose reaches 300 mg/dl, the insulin infusion rate should be reduced to 0.02–0.05 unit/kg/h and dextrose should be added to the intravenous fluids.

The rate of insulin administration or the concentration of dextrose may need to be adjusted to maintain glucose values between 250 and 300 mg/dl in until resolution of HHS.

Potassium repletion is provided as for DKA with the requisite monitoring as discussed. Subjects with lactic acidosis will require aggressive bicarbonate therapy [Level 4].

Considering that thrombotic phenomena confer significant morbidity and mortality in HHS, anticoagulation may be indicated where there are no contraindications [Level 4].

Is there any role for preventive measuresin hyperglycemic emergencies?

Recommendations 1. Education of the diabetic patient and their care givers on the process of care in diabetes and sick day management is vital to preventing hyperglycemic emergencies [L1]. 2. Patients who use illicit drugs may benefit from drug rehabilitation [Level 2]. 3

Recommendations 1. IV regular insulin 0.14 unit/kg/h as continuous infusion, or a bolus of 0.1 unit/kg followed by 0.1 unit/kg/h. If blood glucose does not fall by 10% in the first hour, give 0.14 unit/ kg as a bolus, then continue infusion at the previous rate [12,43,45] [Level 1++].

2. When the plasma glucose reaches 250 mg/dl, the insulin infusion rate should be reduced to 0.02–0.05 unit/kg/h. Also, dextrose should be added to the intravenous fluids at this point. The rate of insulin administration or the concentration of dextrose may need to be adjusted to maintain glucose values between 250 and 300 mg/dl until resolution of DKA [12,16] [Level 1+].

3. Subcutaneously administered insulin analogs may be used in the medical ward or emergency room in mild–moderate DKA [Level 1+].

4. Once DKA has resolved, patients who are able to eat can bestarted on a multiple dose insulin regimen with a long acting insulin to cover basal insulin requirements and short/rapid acting insulin given before meals as needed to control plasma glucose. Intravenous insulin infusionshould be continued for 1–2 h after the subcutaneous insulin is given to ensure adequate plasma insulin levels. Patients who are unable to eat should continue to receive intravenous insulin infusion and fluid replacement [12,16] [Level 1++].

Complicaciones

Hipoglucemia Hipokalemia Edema Cerebral: si presenta sintomas neurologicos bien establecidos la mortalidad es del 70%, con sólo 7 a 14% de pacientes con recuperacoón total Edema Pulmonar Proceso tromboticos incluidos CID

La causa del edema cerebral no es conocida con certeza; sin embargo, se cree que la rápida disminución de la osmolaridad puede resultar en un ingreso de agua a las celulas Glaser NS, Wooten-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediar 2004;145:149–50.

La patogenesis del edema pulmonar podría ser similar al del edema cerebral. Condiciones Tromboticas incluyen coagulación intravascular diseminada, lo que contribuye la morbilidad y mortalidad de las emergencias hiperglucémicas. La profilaxis con HBPM (ej, enoxiparine)

Consideramos que Estado Hiperosmolar Hiperglucémico es potencialmente fatal y además representa un costo económico importante, todos los esfuerzos de prevención son necesarios.

La muerte en el Estado Hiperosmolar Hiperglúcemico es raramente la causa de muerte en los pacientes, la misma se debe a más bien las causas precipitantes de Estado Hiperosmolar. El pronóstico es sustancialmenete peor en los pacientes más añosos

Recomendaciones Al momento del ingreso usar un punzocat grueso, tratar de no realizar una vía central cuando el paciente se encuentra aún muy deshidratado Colocar una sonda vesical para medir la diuresis Colocar una sonda nasogástrica en caso de riesgo de broncoaspiración y/o distención gástrica

NECESITAMOS

Soporte administrativo Esquema simplificado Socialización del protocolo Simplificación de los procedimientos Un componente crítico para el cumplimiento de los protocolos de tratamiento de Estado Hiperosmolar no Cetócico es el rápido retorno del laboratorio

Muchas Gracias