GLANDULAS SUPRARRENALES Coordina: Dr. Marino Fernández Dr. Eduardo Bonnin Revisó: Dra. Pamela Salcido R1MI Presenta: Ivonne Zagal Ramírez IP

Células cromafines o feocromocitos Médula suprarrenal Las células que componen la médula suprarrenal son células simpáticas modificadas. Células cromafines o feocromocitos Catecolaminas R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Catecolaminas Derivados de 3,4 dihidroxi de feniletilamina Adrenalina Noradrenalina Dopamina R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Catecolaminas Almacenamiento Liberación R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Catecolaminas Transporte 50 a 60% circulan en plasma vinculadas con albúmina Vida media es de 10 segundos a 1.7 min R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Catecolaminas Eliminación: Son eliminadas en los diferentes compartimentos celulares a) Espacios sinápticos y en el líquido intersticial b) Sitios de recaptura oxidasa de monoaminas (MAO) catecol – O – metiltransferasa (COMT) R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Degradación

Catecolaminas Receptores α adrenérgicos β adrenérgicos α1A α1B α1D β1 β2 β3 β adrenérgicos R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Catecolaminas Acciones Fuerza cardiaca y TA Broncodilatación Acción hiperglucémica ácidos grasos libres R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Catecolaminas La secreción de la médula suprarrenal se relaciona con las reacciones de lucha o huída Moviliza energía y redistribuye aporte sanguíneo Estimulantes: estrés, dolor, hipoglucemia, hipovolemia, hipotermia R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Feocromocitoma Raro (<1% de pacientes hipertensos) 90% Benigno 90% Unilateral 90% Adrenal

Feocromocitoma Clínica 1. Síntomas paroxísticos (en especial cefalea, palpitaciones y sudoracion). 2. Hipertensión intermitente o inusualmente lábil o hipertensión refractaria al tratamiento. 3. Masa suprarrenal incidental (raramente un feocromocitoma en ausencia de uno o más de los anteriores). 4. Historia familiar de feocromocitoma, NEM 2 o NEM 3.

Feocromocitoma Confirmación bioquímica 1. Noradrenalina y adrenalina plasmática (± dopamina). Toma de muestras en situación basal (y en supino) y, si es posible, durante un paroxismo Registrar tensión arterial, frecuencia cardíaca y cualquier síntoma. 2. Catecolaminas o metanefrinas urinarias (o AVM). Si los valores plasmáticos son normales o equívocos pero la sospecha clínica es alta, las determinaciones plasmáticas repetidas son una alternativa.

Feocromocitoma Localización anatómica 1. TAC abdomen. 2. IRM

Corteza suprarrenal Glomerular Mineralocorticoides Glucocorticoides Fascicular Andrógenos Reticular Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Mineralocorticoides Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Estimulantes de Mineralocorticoides Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona SRAA R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Estimulantes de Mineralocorticoides Renina y los mecanismos de control intrarrenales R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Estimulantes de Mineralocrticoides Las angiotensinas El efecto inicia con la unión de las hormonas a receptores de alta afinidad: El aumento de Calcio en citosol estimula: colesterol pregnenolona corticosterona aldosterona R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Estimulantes de Mineralocorticoides La regulación por la concentración de K+ La regulación por la concentración de Na+ K+ Na+ Ca2+ + - + Aumenta renina Aldosterona + SRAA R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Inhibidores de Mineralocorticoides Péptido auricular natriurético Dopamina Somatostatina R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Fisiología de los mineralocorticoides Modifican las funciones en dos clases de células: Epiteliales Principales reguladores del volumen extracelular Determinantes del metabolismo del potasio Efectos mediados por la fijación de aldosterona al receptor de mineralocorticoides (RM) en las células epiteliales. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Fisiología de los mineralocorticoides No epiteliales. Modifica la expresión del factor transformador del crecimiento beta (TGF-β )y el inhibidor del activador del plasminógeno tipo I (PAI- I) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Estudios de laboratorio CONCENTRACIONES EN SANGRE: Angiotensina II. Variaciones diurnas, depende de la ingestión de Na+ y K+. Las determinaciones clínicas del SRAA consisten en determinar la actividad plasmática de la renina (dieta y deambulación) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Estudios de laboratorio La aldosterona se secretan de forma episódica, sus niveles varían durante el día. La concentración plasmática de la aldosterona aumenta ante: Sobrecarga dietética de K+ Restricción de Na+ Posición de pie Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Pruebas de supresión Mineralocorticoides Administrar 500ml/h de solución salina en goteo iv durante 4 h. Descenso de los niveles de aldosterona a <220pmol/L (8ng/100ml) con dieta restringina en Na Descenso de los niveles de aldosterona a <140pmol/L (<5ng/100ml) cuando la ingestión de Na es normal Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Pruebas de estimulación RESERVA DE MINERALOCORTICOIDES Restringir el Na+ y adoptar posición de pie. De 3 a 5 días después de ingerir 10mmol/día de Na+ la secreción de aldosterona debe elevarse. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Hiperaldosteronismo primario Hipersecreción de aldosterona La causa más frecuente un adenoma suprarrenal Hipertensión diastólica Debilidad muscular y fatiga Polidipsia y poliuria Diagnóstico: TA elevada + K W. Young. Clinical features of primary aldosteronism. 2009. Up to date

Hiperaldosteronismo secundario Elevación de aldosterona por activación de SRAA Hipertensión maligna Alcalosis hipopotasémica Aumento de la actividad de la renina Insuficiencia cardiaca, hipoperfusión renal, falla hepática, síndrome nefrótico W. Young. Clinical features of primary aldosteronism. 2009. Up to date

Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal - + CRH Vasopresina - + ACTH + Cortisol Hipotálamo Hipófisis Corteza suprarrenal Adaptación al estrés Sistema inmune y respuesta inflamatoria Incremento de efecto de catecolaminas Efectos mineralocorticoides R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

ACTH Corticotropina: formada a partir de una molécula precursora propiomelanocortina (POMC). L. Nieman. ACTH and cortisol secretion in health and disease.. 2009. Up to date.

ACTH Principales factores que regulan la liberación de ACTH: CRH Cortisol libre en plasma Estrés Ciclo sueño-vigilia L. Nieman. ACTH and cortisol secretion in health and disease.. 2009. Up to date.

ACTH Los niveles de ACTH y cortisol aumentan al comer Estrés produce liberación de CRH y de arginina vasopresina. ACTH Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Acción de la ACTH Esteroidogénesis Efectos tróficos sobre el crecimiento de celular L. Nieman. ACTH and cortisol secretion in health and disease.. 2009. Up to date.

Colesterol pregnenolona

Glucocorticoides La secreción diaria de glucocorticoides oscila entre 40 y 80 μmol (15 y 30 mg). Ciclo circadiano. La concentración en plasma está determinada por la velocidad de secreción, inactivación y eliminación de cortisol libre. 11β-HSD I Cortisona inactiva cortisol 11β-HSD II Cortisol Cortisona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Efectos de Glucocorticoides Efecto anabólico Cortisol REGULACIÓN DEL METABOLISMO Efecto catabólico HIGADO MUSCULO TEJ. GRASO Glucogénesis Gluconeogénesis Proteólisis Glucosa plasmática Aminoácidos Utilización periférica de glucosa R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México

Efectos de Glucocorticoides EJE INMUNITARIO ADRENAL Centros Termo-reguladores Cortisol Sistema inmune Eje Hipotálamo Hipófisis Adrenal Fiebre Interleucinas, TNFα Serotonina, histamina, bradicinina, óxido nítrico Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Efectos de Glucocorticoides EFECTOS SOBRE HUESO Y METABOLISMO DEL CALCIO EFECTOS SOBRE TEJIDO CONECTIVO EFECTOS SOBRE EL ESTADO DE ÁNIMO RESPUESTA AL ESTRÉS Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Síndrome de Cushing Aumento de producción de cortisol La causa más frecuente es una hiperplasia suprarrenal bilateral debida a hipersecreción de ACTH por la hipófisis 3:1 ♀: ♂ Edad de comienzo tercera o cuarta década de la vida L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date

Síndrome de Cushing Signos y síntomas: Estrías cutáneas violáceas Obesidad Cambio de personalidad Fatiga y debilidad muscular Edema Osteoporosis Polidipsia, poliuria TA > 150/90 Cara con facies de luna llena Hirsutismo Joroba de búfalo Amenorrea L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date

Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing Diagnóstico: Demostrar el aumento de producción de cortisol y la imposibilidad de suprimir la secreción del mismo administrando dexametasona. Tx. Adenoma o carcinoma: exploración quirúrgica y extirpación del tumor L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date

Enfermedad de Addison Destrucción progresiva de las suprarrenales Signos y síntomas: Diagnóstico: Debilidad Prueba de estimulación de ACTH Pigmentación cutánea Pérdida de peso Anorexia, náusea, vómito Hipotensión Tratamiento: Pigmentación de mucosas Hormonoterapia sustitutiva Dolor abdominal Diarrea Estreñimiento Síncope L. Nieman. Causes of primary adrenal insufficiency. (Addison’s disease). 2009. Up to date

Enfermedad de Addison

Pruebas de supresión Eje hipófisis-suprarrenal Diagnostican hipersecreción hormonal Eje hipófisis-suprarrenal DETECCIÓN SISTEMÁTICA Administrar 1mg de dexametasona vo a media noche y medir cortisol en plasma a las 8:00am del día siguiente Cortisol <140nmol/L (5μg/100ml) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Pruebas de supresión PRUEBA DEFINITIVA Administrar 0.5mg de dexamentasona vo c 6 h por 2 días, recolectar orina de 24 h y medir cortisol libre Al segundo día se observa un descenso del cortisol libre urinario <80nmol/día (30μg/día) y en plasma < 140nmol/L (5μg/100ml) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Pruebas de estimulación Diagnostican déficit hormonal RESERVA DE GLUCOCORTICOIDES Ante un estímulo máximo de ACTH, la secreción de cortisol se eleva hasta 800μmol/día (300mg/día) Estimulación rápida con ACTH. Medir cortisol en plasma. Administrar 25U (0.25mg) iv, im. Medir cortisol 30 a 60 min después Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Pruebas de estimulación Cortisol > 500nmol/L (>18 μg/100ml) Cortisol mínimo normal > 200nmol/L (>7 μg/100ml) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Andrógenos suprarrenales Principal precursor de los 17- cetoesteroides urinarios 15 a 30 mg diarios Androstenediona, 11 β–hidroxiandrostenediona, testosterona. DHEA Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Fisiología de los andrógenos Regulan los caracteres sexuales secundarios del varón y pueden producir síntomas de virilización en la mujer La DHEA y la androstenediona son andrógenos débiles y actúan convirtiéndose en un potente andrógeno: testosterona Se inhiben al admistrar glucocorticoides exógenos. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.

Bibliografía L. Nieman. Causes of primary adrenal insufficiency. (Addison’s disease). 2009. Up to date W. Young. Clinical features of primary aldosteronism. 2009. Up to date L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México