Viabilidad miocardica y sobrevida en la disfuncion severa de ventriculo izquierdo Daniel Saavedra Servicio de Cardiologia Htal BernardinoRivadavia

Contexto Disfuncion de VI por enfermedad coronaria puede ser reversible por tratamiento de CRMDisfuncion de VI por enfermedad coronaria puede ser reversible por tratamiento de CRM Estudios de Viabilidad miocardica son usualmente usados como predictores de recuperacion de capacidad del VI gracias a CRM, ademas son predictores de sobrevida posterior CRMEstudios de Viabilidad miocardica son usualmente usados como predictores de recuperacion de capacidad del VI gracias a CRM, ademas son predictores de sobrevida posterior CRM El estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRMEl estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRM

STICH viabilidad hipotesis La practica de realizar test de viabilidad identifica pacientes con enfermedad coronaria y disfuncion de VI que se benefician mas y alcanzan mayor sobrevida con CRM comparada con tratamiento farmacologico solo. Se randomizo pacientes a realizarse SPECT miocardico o ecografia dobutamina

STICH hipotesis de viabilidad SPECT Thallium-201 Thallium-201 Nitrate Tc-99m Nitrate Tc-99m Eco dobutamina Incremento de dobutamina comenzando de t Incremento de dobutamina comenzando de t 5 μg/kg/min 5 μg/kg/min

STICH Viabilidad criterios de de viabilidad SPECT: Modelo de 17 segmentosModelo de 17 segmentos ≥11 segmentos que manifiesten viabilidad≥11 segmentos que manifiesten viabilidad Eco dobutamina Modelo de 16 segmentosModelo de 16 segmentos ≥5 segmentos con disfuncion en reposo manifestando reserva contratil con dobutamina≥5 segmentos con disfuncion en reposo manifestando reserva contratil con dobutamina

STICH viabilidad Endpoint primarios: mortalidad de todas las causas mortalidad de todas las causas Endpoints secundarios: ▪ Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no cardiovascular ▪ Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no cardiovascular ▪ Mortalidad cardiovascular ▪ Mortalidad cardiovascular

Randomizacion de STICH viabilidad 1212 Pacientes sin estudio de viabilidad 594 Pacientes con test de viabilidad mala tecnica de test Pacientes sin estudio de viabilidad Pacientes con test de viabilidad

SPECT n=471 Eco dobuta n= No viable 487 Viable 601 Randomizacion de STICH viabilidad Pacientes con test viabilidad Pacientes sin estudio de viabilidad

Ramas finales 601 Pacientes sin viabilidad Pacientes con viabilidad CRM50.1% CRM47.4% MED49.9% 54 MED52.6% 60

Caracteristicas de la muestra.

Mortalidad y viabilidad Tasa de mortalidad Años de seguimiento Sin viabilidad Con viabilidad HR 95% CI P , Sin viabilidad Con viabilidad 50% 33%

Años de seguimiento HR 95% CI P , Tasa de muerte de causa cardiovascular Sin viabilidad Con viabilidad Sin viabilidad Con viabilidad Muerte de causa cardiovascular y viabilidad miocardica % 29%

Seguimiento en años Sin viabilidad Con viabilidad tasa de Muerte e internacion de causa cardiovascular Con viabilidad Sin viabilidad HR 95% CI P , % 63% Muerte e internacion de causa cardiovascular y viabilidad miocardica

Analisis de subgrupos cruzados Mortalidad y viabilidad miocardica tasa de mortalidad Años de seguimiento medico (33 muertes ) CRM (25 muertes) medico (95 muertes) CRM (83 muertes) Subgrupos Subgrupos sin viabilidad sin viabilidad con viabilidad con viabilidad N muerte HR 95% CI N muerte HR 95% CI , , CRM medico Sin viabilidadCon viabilidad P value % 42% 35% 31%

STICH Resultados En la comparación, la presencia de viabilidad se asoció con una mayor supervivencia global (HR 0.64, IC95% ), una mayor supervivencia cardiovascular (HR 0.61, IC95% ) y una mayor supervivencia libre de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (HR 0.59, IC95% ,74)

STICH viabilidad En paciente con enfermedad coronaria, I.C. la realizacion de test de viabilidad identifica pacientes con mayor sobrevida sometiendose a CRM agregada a tratamiento medico optimo

No se realizo test de viabilidad a todos los pacientes stich No se realizo PET o RMNNo se realizo PET o RMN Potencia estadística limitada, pues sólo un 19% (114) de los pacientes tenían viabilidad miocárdica y fueron a una rama STICH viabilidad Limitaciones:

Criticas al analisis Si bien no hubo interacción entre la presencia de viabilidad miocárdica y el tratamiento asignado, no se puede excluir que la viabilidad haya influido en la toma de decisiones sobre los pacientes, pues hubo una tendencia no significativa hacia mayores tasas de cirugía coronaria en los pacientes sometidos a estudio de viabilidad en randomización o posteriormente en comparación con los sometidos a dicho test tras la aleatorización.

gracias

Limitations of Cohort Studies El estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRMEl estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRM No (or inadequate) adjustment for key baseline variables (age, comorbidities)No (or inadequate) adjustment for key baseline variables (age, comorbidities) Cohort studies carried out before modern aggressive medical therapyCohort studies carried out before modern aggressive medical therapy

STICH Revascularization Hypothesis The first prospective randomized trial testing the hypothesis that CABG improves survival in patients with ischemic LV dysfunction compared to outcome with aggressive medical therapyThe first prospective randomized trial testing the hypothesis that CABG improves survival in patients with ischemic LV dysfunction compared to outcome with aggressive medical therapy Provides the first opportunity to assess the interaction between myocardial viability and survival in randomized patients who were all eligible for medical management alone and also eligible for CABG.Provides the first opportunity to assess the interaction between myocardial viability and survival in randomized patients who were all eligible for medical management alone and also eligible for CABG.

VariableNo. UnivariateMultivariableChi-square p value Chi-square SPECT and/or DE SPECT alone DE alone Myocardial Viability and Mortality

Baseline Characteristics * * Significant covariates in risk model: Age, renal function, heart failure, ejection fraction, CAD index, MR, stroke Variable Non-Viable (n=114) P value MED (n=60) CABG (n=54) Age62 ± 9 60 ± 9 NS Gender (% male)92%93%NS Previous MI93%96%NS Multivessel CAD68%78%NS Proximal LAD70% NS Risk score13.7 ± ± 9.3NS LV EF (percent)23 ± 9 NS LV EDVI (ml/m 2 )151 ± ± 54NS LV ESVI (ml/m 2 )121 ± ± 51NS Variable Viable (n=487) P value MED (n=243) CABG (n=244) Age60 ± 1062 ± 9 NS Gender (% male)84%86%NS Previous MI78%75%NS Multivessel CAD72%73%NS Proximal LAD65%63%NS Risk score11.9 ± ± 903NS LV EF (percent)28 ± 827± 8NS LV EDVI (ml/m 2 )118 ± ± 35NS LV ESVI (ml/m 2 ) 86 ± ± 32NS *

EndpointEventsTreatment p value Mortality236 As randomized As treated Mortality or CV hospitalization 422 As randomized As treated CV mortality 187 As randomized As treated Interaction of Viability and Treatment on CV Outcomes

Myocardial Viability and Mortality Mortality Rate Years from Randomization MED (33 deaths) CABG (25 deaths) MED (95 deaths) CABG (83 deaths) MED CABG With ViabilityWithout Viability 56% 42% 35% 31%