Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________.

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Transcripción de la presentación:

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________ DNI______________________ Fecha Nacimiento___________________ Dirección____________________________población________________ C.P.______________________ Teléfono__________________________ Datos del Profesional denunciado Nombre y Apellidos ___________________________________________ Número de Colegiado_________________________________________ Dirección de la consulta _______________________________________ Población___________________________________________________

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Resumen de los hechos denunciados ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Documentación que se aporta ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Documentación que se aporta Radiografías ( ) Modelos de estudio ( ) Cuestionarios de salud ( ) Fotografías ( ) Informes del profesional ( ) Informes de otros profesionales ( ) Facturas ( ) Otros documentos ( )

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Pretensión del denunciante ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ En, a de de 20 Firmado ___________________________ DNI ________________________ Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña C/ Emilio González López nº 28 – Bajo CP – A Coruña – Tfno Mail :