ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA AMBULATORIA PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGÍA AMBULATORIA

ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA INTRODUCCIÓN Enorme crecimiento en la última década: 20,8 millones en 1996 34,7 millones en 2006 Factores que han impulsado este crecimiento: Técnicas quirúrgicas menos invasivas. El uso de agentes anestésicos y las técnicas asociadas con menos efectos secundarios POP. Anesthesiology Clinics 28 (2010) 251–266. Role of Regional Anesthesia in the Ambulatory Environment

ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA INTRODUCCIÓN Dolor postoperatorio representa un desafío particular en la cirugía ambulatoria ya que el 40 % de los pacientes experimentan dolor severo a pesar del tratamiento. AR mejora las puntuaciones de dolor, disminuye el uso de narcoticos, y disminuye la incidencia de náuseas y vómito postoperatorio. AR mayor número de pacientes pueden ser dados de alta en menos tiempo con gran satisfacción. Anesthesiology Clinics 28 (2010) 251–266. Role of Regional Anesthesia in the Ambulatory Environment

ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA INTRODUCCIÓN Anestesia ambulatoria actualmente representa el 50-70% de todos los procedimientos quirúrgicos en los EE.UU. La anestesia general históricamente ha sido la técnica de elección para procedimientos ambulatorios debido a la aceptación general y a la simplicidad de la técnica. Con la introducción de los nuevos agentes anestésicos generales, tales como desflurano e infusión de con propofol sigue siendo un técnica popular anestesia en cirugía ambulatoria muchos los centros. Éstos agentes pueden disminuir los tiempos de recuperación, pero no parecen tener un impacto en el dolor postoperatorio y las náuseas, dos de las causas más comunes de retraso en la recuperación y el alta hospitalaria. Anaesthesia, 2010, 65 (Suppl. 1), pages 84–96. Regional anaesthesia in day-stay and short-stay surgery

ANESTESIA REGIONAL AMBULATORIA Un meta-análisis reciente que bloqueos nerviosos periféricos aumento el tránsito de (PACU - sala de recuperación), la disminución de las puntuaciones de dolor, disminución de la necesidad de analgésicos postoperatorios, disminución de la incidencia de náuseas y el aumento de la satisfacción. La técnica regional elegida depende del sitio quirúrgico, la duración prevista del procedimiento, los requisitos de la deambulación del control del dolor postoperatorio. Anaesthesia, 2010, 65 (Suppl. 1), pages 84–96. Regional anaesthesia in day-stay and short-stay surgery

ANESTESIA REGIONAL Y LOCAL DEFINICIÓN Anestesia de una región pequeña o grande del cuerpo realizada por anestésicos locales aplicados en los nervios principales, troncos o haces nerviosos que inervan el área quirúrgica. Bloqueos de Nervio Periférico Bloqueo Neuroaxial anestesia local, donde los locales anestésicos se aplica) directamente en el área quirúrgica, actuando en pequeñas fibras de nervios periféricos y los receptores. Curr Opin Anaesthesiol 16:471–476. 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Regional anaesthesia in ambulatory surgery.

ANESTESIA REGIONAL Y LOCAL SE PUEDE UTILIZAR COMO: Anestesia sola. Asociada a sedación. Como complemento a la anestesia general. Curr Opin Anaesthesiol 16:471–476. 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Regional anaesthesia in ambulatory surgery.

RAZONES DE SU USO SEGURIDAD BUEN CONTROL DOLOR POP ALTA SEGURIDAD RÁPIDO INICIO Tiene un mínimo de efectos generalizados de drogas, opción de estar despierto durante el procedimiento y control del dolor superior inmediatamente después del procedimiento. Sin embargo, el ideal de cero la mortalidad y no incapacidad permanente después de la atención ambulatoria Sin embargo no tiene una mortalidad ideal de cero y presenta complicaciones: Daño nervioso permanente, hematoma espinal, toxicidad espinal o general. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

DOLOR PONV PACIENTE DESPIERTO SEDACIÓN RAZONES DE SU USO CALIDAD No inhalational drugs and fewer opioid analgesics are needed when loco-regional techniques are used, therefore a lower incidence of PONV (post – operative nausea ando vomito) is usually seen when these techniques are compared with general anesthesia. Con las técnicas loco-regionales es la opción para que el paciente esté completamente despierto durante el procedimiento. Puede ser interesante y educativo para el paciente en algunos casos para ver la pantalla de la endoscopia o hablar con el cirujano acerca de sus resultados, medidas y planes para comportamiento postoperatorio. Para el cirujano a veces puede ser útil para discutir los detalles de síntomas con el paciente, mientras que la anatomía se revela en la pantalla. SEDACIÓN Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

RAZONES DE SU USO ECONOMÍA Los medicamentos anestésicos utilizados en anestesia regional suelen ser más baratos que con la anestesia general. Fast – Track: Ha evolucionado con éxito con técnicas loco- regionales. de vía rápida, es decir, la transferencia directa del paciente de la sala de operaciones para fase II de recuperación de bajada, sin pasar por la unidad de recuperación postanestésica ( URPA ), RETOS: Retrasos hasta el establecimiento de la anestesia regional. Retraso en la recuperación debido a la retención urinaria o a paralisis de las piernas después de la anestesia espinal. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

ROPIVACAINA Y LEVOBUPIVACAINA MEDICAMENTOS ROPIVACAINA Y LEVOBUPIVACAINA Alternativas menos tóxicas para la bupivacaína. Adecuado bloqueo sensitivo con menor bloqueo motor. Articaína y 2-Cloroprocaína: Alternativas a la Lidocaina para anestesia raquídea con tiempo de acción más corto y menor riesgo de SNT. Debate sobre el aumento de los costos de éstos mdtos.. Levobupivacaina con similar potencia, Ropivacaina con menor potencia con respecto a la Bupivacaina. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

ULTRASONIDO EQUIPAMENTO MEJOR COLOCACIÓN DE LA AGUJA DOSIS Y VOLUMEN MÁS BAJO MAYOR TASA DE ÉXITO la aguja puede ser colocado muy cerca del nervio con menor riesgo de daño a los nervios muy raro, como con técnicas de parestesia, y también sin causar el paciente las molestias de sacudidas durante la estimulación nerviosa eléctrica [ 49 ]. Por otra parte, el posicionamiento exacto de la punta de la aguja permite una dosis más baja que se utilizará y por lo tanto una reducción de riesgo de toxicidad sistémica, hay también menos presión de tejido de una inyección de gran volumen, que de vez en cuando se puede sospechar que resulte en la isquemia y la compresión del nervio. Dispositivos Ultrasonido muy caros y la formación necesaria para usarlos con éxito. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

NUEVAS TÉCNICAS PERFECCIONAMIENTO DE LA INFILTRACIÓN LOCAL Volumenes Altos: 100 – 300 ml con concentraciones bajas de AL para infiltración al final de la cirugía. Mezclas de Levobupivacaina o Ropivacaina combinado con Opioides, Clonidina, Ketamina o AINES. Mayor realización en cirugía Ortopédica. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

PRERREQUISITOS PARA EL ÉXITO DE ANESTESIA LOCO – REGIONAL EN CX AMBULATORIA ACEPTACIÓN POR EL CIRUJANO ACEPTACIÓN POR EL PACIENTE EVITAR RETRASO EN EL INICIO EVITAR LA PROLONGACIÓN DEL BLOQUEO ? Técnia a realizar y necesidad de relajación neuromuscular. El uso de una sala de inducción por separado para preparar los bloques puede ser una ventaja. Una mejor estrategia, aunque para potencialmente prolongada procedimientos es el uso de drogas de acción corta, pero insertar un catéter en el caso administración repetida se convierte en necesario. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

PROCEDIMIENTOS APROPIADOS PARA ANESTESIA LOCAL UTILIZAR EN TODO TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SE PUEDE UTILIZAR AL INICIO, DURANTE O AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. AL DE RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN AL INICIO DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, Y AL DE LARGA DURACIÓN AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO. En algunos casos se puede argumentar que la infiltración preoperatoria puede alterar la anatomía y empeorar el acceso quirúrgico. Además, anestésico local puede ser eliminado junto con los tejidos disecados o se difunden en la sangre y los fluidos en el campo quirúrgico, pero estas posibilidades no deben desalentar el cirujano se infiltren anestésico local para el final del procedimiento. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

PROCEDIMIENTOS APROPIADOS PARA ANESTESIA REGIONAL EXTREMIDAMES PROCEDIMIENTOS CX BAJO EL OMBLIGO LAPAROTOMIAS BAJAS PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS CX PLÁSTICA Y CX SENO Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

CONTRAINDICACIONES NEGATIVA DEL PACIENTE. PACIENTES CON LESIÓN NERVIOSA O DÉFICIT NEUROLÓGICO. PACIENTES NO COOPERATIVOS. (R) INFECCIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN. COAGULOPATÍAS O PACIENTES ANTICOAGULADOS. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

ANESTESIA EPIDURAL Pocos reportes recientes en la literatura sobre la anestesia epidural para la atención ambulatoria. Mayor demora en el inicio de acción con respecto a otras técnicas. Resultados de estudios variables con respecto al egreso del paciente en comparación de anestesia raquídea. Anestesia caudal si ha demostrado beneficio de control de dolor POP en pediatría. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

ANESTESIA RAQUÍDEA Principales inconvenientes la retención urinaria y retraso en la deambulación. Disminuir dosis de AL a nivel raquídeo. Bupivacaina 6 mg intratecal puede asegurar el alta del paciente 2 hrs luego de su administración. En procedimientos que permitan bloqueo una sola extremidad, la posición en decubito lateral por 10 – 15 min pueden disminuir la dosis del AL. Nuevos medicamentos permiten recuperación rápida. (Articaina, 2- Cloroprocaina). Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

ANESTESIA RAQUÍDEA Los objetivos de esta anestesia son una densa anestesia quirúrgica con recuperación neurológica rápida y evitar los efectos neurotóxicos (SNT). Aunque muchas combinaciones de AL, dosis, aditivos se han estudiado ninguna técnica ha emergió como la opción óptima. Cada anestesia neuroaxial debe adaptarse a las paciente y el procedimiento. Dosis bajas de Bupivacaina < 7,5 mg o ultrabajas 2,5 – 4 mg se pueden utilizar con adecuada posición y sedación asociada. 2-Cloroprocaina a recuperado popularidad. Recuperación entre 80 a 120 min. Cada anestesia espinal debe adaptarse al paciente, el procedimiento y a la práctica quirúrgica.

BLOQUEO DE NERVIO PERIFÉRICO   Gran ventaja de no generar cambios hemodinámicos en la misma medida que los bloqueos neuroaxiales. Se puede lograr con medicamentos de acción prolongada y colocación de catéteres. La recuperación total del bloqueo antes del alta del paciente generalmente no es necesario y a veces ni siquiera es beneficioso. Clinical Ambulatory Anesthesia. Cambridge University Press. 2010. Chapter 5.

Anestesia para extremidad superior La infiltración local, la anestesia regional intravenosa, braquial bloqueo del plexo y la anestesia general son los opciones de anestesia para la mayoría de procedimientos quirúrgicos en el extremidad superior.

Anestesia para extremidad superior Vs anestesia general: menor dolor, pronta deambulación, criterios de alta hospitalaria más rápido. No diferencias a dosis de opioides a las 24, 48 y 72 hrs. Colocacipon de catéteres perineural para infusión ambulatoria ha mostrado beneficios. Con AL de larga duración, se puede esperar que duración más de 18 a 24 h.

Anestesia para extremidad superior La cirugía artroscópica es asociada con el dolor postoperatorio agudo que requieren grandes dosis de opiáceos. Efectos secundarios de los opioides: náuseas, vómitos, sedación, el estreñimiento, depresión de las vías respiratorias. Menos reingresos hospitalarios no planificados (8 % vs 0 %) La artroscopia de hombro los pacientes son animados a comenzar los ejercicios pasivos de amplitud de movimiento en el primer día postoperatorio con el fin de evitar la formación de adherencias capsulares y para mantener el rango del movimiento.

Anestesia para extremidad INFERIOR El anestésico ideal para cirugía ambulatoriala de la extremidad inferior debe ser fácil de realizar, tener un inicio rápido, garantizar buenas condiciones de funcionamiento, permitir una rápida recuperación (deambulación y micción urinaria) y efectos secundarios mínimos. El control del dolor postoperatorio es esencial para facilitar la rehabilitación después de la cirugía de las extremidades inferiores. Técnicas: bloqueo neuroaxial, los opioides intra – articulares con o sin AL, de inyección única o infusión perineural continua. Todos tienen ventajas y desventajas. menor bloques de extremo se técnicamente más difíciles y requieren más capacitación y práctica antes de experiencia se adquiere.

ANESTESIA REGIONAL PARA HERNIORRAFIA INGUINAL La necesidad de sonda vesical después de la reparación de la hernia es de aproximadamente: 29 % después de anestesia neuroaxial. 8 % después de la anestesia general. 0 % después de la infiltración local. (Alta hospitalaria 3 horas antes que después de anestesia general o regional) Anestesia espinal para la cirugía ambulatoria requiere un mayor nivel de bloqueo sensorial en comparación con el que se requiere para los procedimientos de las extremidades inferiores. La dosis de neuroaxial LA puede ser aumentado para proporcionar la cobertura necesaria, pero se retrasará la micción y, en última instancia, el alta hospitalaria.

ANESTESIA REGIONAL PARA HERNIORRAFIA INGUINAL Bloqueo nervioso ilioinguinal / iliohipogástrico combinado con sedación de propofol ha sido asociado con tiempo reducido de alta hospitalaria, menor puntaje de dolor y una mayor satisfacción del paciente. Los Bloqueos paravertebrales a nivel de T10 - L2 ha demostrado que proporciona excelente anestesia unilateral con una baja incidencia de náuseas y los vómito y menor uso de analgésicos. Complicaciones: Neumotórax o propagación epidural.

ANESTESIA REGIONAL PARA CIRUGÍA DE SENO A pesar de la anestesia general es de uso general, muchos pacientes pueden tener efectos secundarios indeseables como dolor, náuseas y vómito. Bloqueo paravertebral para la cirugía de mama está en aumento porque la técnica ofrece bloqueo unilateral y segmentario. Pacientes sometidos a cirugía de seno con BPV se observó un menor tiempo de recuperación, con menor dolor postoperatorio, requirieron menos analgésicos, tendían a movilizarse más rápido y fueron dados de alta del hospital mucho antes que los pacientes que reciben anestesia general.

ANESTESIA REGIONAL PARA CIRUGÍA DE SENO El BPV debe incluir las raíces nerviosas T1 -T6, las inyecciones normalmente requieren de 3 a 5 ml de AL en cada nivel . AL de acción prolongada pueden prolongar la analgesia hasta el día siguiente. También se asocia con dolor significativamente menor 1, 6 y 12 meses post procedimiento. BVP puede inhibir la respuesta del cuerpo al estrés de la cirugía, lo que podría limitar la supresión del sistema inmune, lo que resulta en una menor recurrencia de cáncer de mama de hasta 3 años después de la cirugía.  

ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Colecistectomía. A pesar de que cx laparoscópica tiene menor dolor asociado, el dolor sigue siendo la razón más común para el reingreso al hospital. Anestesia local se puede aplicar al espacio intraperitoneal para la analgesia. BPV Bilaterales también parecen eficaz después de la colecistectomía, con la ventaja añadida de mayor duración. Cuando se inyecta levobupivacaína antes de la operación en los puertos de entrada, los pacientes refieren menor intensidad del dolor y presentan deambulación más temprano. La eficacia de la analgesia local intraperitoneal es contradictoria en cirugía ginecológica

CONCLUSIONES El número de procedimientos ambulatorios es cada vez mayor en todo el mundo. Los objetivos para la anestesia ambulatoria son la rápida recuperación con efectos secundarios mínimos, adecuado control del dolor postoperatorio, el alta hospitalaria rápida del paciente y disminución de los costos en general. Se ha demostrado que disminuye las náuseas y vómito, disminución de las puntuaciones del dolor postoperatorio y disminuye la necesidad de PACU. El uso de anestesia regional aumenta a medida que los estudios confirman que los objetivos de la anestesia ambulatoria se pueden satisfacer con una combinación de anestesia regional y un manejo del dolor multimodal

CONCLUSIONES El uso de bloqueos nerviosos periféricos ha sido demostrado que aumenta el tiempo de inducción anestésica por una pequeña cantidad. Esto puede ser minimizado por la creación de una sala separada para la realización del bloqueo regional con personal dedicado y bien entrenado. Tener en cuenta que al terminar el efecto del bloqueo regional el paciente puede tener el dolor de igual intensidad que luego de una anestesia general.

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