Tercer par: o motor ocular común Conduce nervios motores autónomos para pupila y cuerpo ciliar. Así como inervar a 4 de los 6 músculos extrínsecos del ojo. ¿Cuáles son esos 4 ?

Núcleos. Motor de sus nombre. Conjunto de subnúcleos destinados a cada músculo. Destaca : núcleo parasimpático de Edinger Westphal. Origen Mesencefálico.

Su trayecto es relativamente corto toda vez que su dirección es anterior y horizontal a partir del mes encéfalo. En su trayecto los haces nerviosos para cada músculo en viajan como un solo haz, que atraviesa el seno cavernoso y entra a la órbita a través de la hendidura esfenoidal.

En resumen oculomotor: 1. Motilidad extrínseca del ojo: a) Abertura palpebral (III par). b) Movimientos oculares (III,IV,VI) 2. Motilidad intrínseca del ojo (III par): a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar. b) Reflejo fotomotor. c) Reflejo consensual. d) Reflejo de la acomodación y convergencia.

Nos núcleos particulares de cada nervio se representan, como sustancia gris –entre la blanca- del mesencefalo. Son directos ipsilaterales: los haces que parten de los núcleos Dorsal, Intermedio y Ventral.

Son Cruzados los haces que salen de los subnúcleos: Medial y Central. El Subnúcleo central y el mas superior o de Edinger Wetsphal son únicos y entregan fibras para ambos nervios (proyección bilateral.)

Ahora bien la relación entre núcleos-nervio-músculo se resumen de la siguiente manera. Subnúcleos Nervio-Músculo Acción primaria Acción secundaria Medial Recto superior contralateral. Mirar arriba Ninguna Central Elevador del párpado bilateral. Abrir y cerrar Párpados. Dorsal Recto inferior homolateral. Mirar abajo Extorsión Intermedio Oblicuo inferior homolateral. Mirada arriba Abducción y extorsión Ventral Recto medial homolateral. Aducción Edinger Westphal Constrictor de la pupila y ciliar Midriasis-Miosis

Cuestionario Light ¿ Qué ojo de la presente imagen está afectado y qué par está involucrado.? ¿ Qué es Anisometropía? ¿ Qué es ptosis ? ¿Qué es Ptosis aislada y Asociada?

Di una causa de ptosis de origen muscular. Di dos causas de ptosis de origen papebral. ¿ Qúe es ofltalmoplejía? ¿ Qué es oftalmoplejía externa? ¿ Qué significa nistagmo? Di la diferencia entre parálisis muscular aislada y acompañante.

Bases fisiológicas para analizar la función pupilar

La movilidad pupilar.

Midriasis vs miosis Pupila normal: 2-6 mm. Pupila midriasis: 6 mm (hasta 8 o 10 mm). Pupila miosis: 2-0,5 mm.

MIDRIASIS Estimulación simpática + inhibición parasimpática.

Etimol.: Disocoria

Pupila de Argyll Robertson Poco frecuente : una forma de sífilis terciaria. - Función visual intacta. *Pupilas irregulares, asimétricas. *Reacción fotomotora disminuida. *Reacción normal a la convergencia *Atrofia de iris variable.

¿Qué es el síndrome de Parinaud? Parálisis parasimpática supranuclear componente del síndrome dorsal del cerebro medio: * anisocoria con midriasis bilateral asimétrica * arreflexia fotomotora * miosis) * parálisis de la mirada vertical.

Pupila de Adie: Afectación pupilar idiopática benigna. + en mujeres / 20 y 40 años. + frecuentemente unilateral Sindrome de Holmes-Adie o Pupila Tónica de Adie Afección neuronal parasimpática del ganglio ciliar ( músculo esfinter pupilar y ciliar del cristalino.) Características: pupila en semimidriasis o midriasis fotomotor directo disminuido o abolido. Otros síntomas pueden incluir hipermetropía, y debido a la parálisis acomodativa con fotofobia

Lesión del nervio simpático de la cara miosis, ptosis, Sinónimos del Síndrome de Claude Bernard Horner o Síndrome de Horner o Parálisis Oculosimpática Lesión del nervio simpático de la cara miosis, ptosis, enoftalmos y anhidrosis. Puede agregarse además inyección conjuntival (ojo rojo)

Heterocromía como acompañante de un Claude Bernard Horner congénito,

III puro motor

Depende del comando y dirección solicitada.

Volvamos a los músculos oculares: Panorámica y premisa: El hecho de que los subnúcleos den origen a cada músculo, y algunos sean bilaterales son la explicación del por que puede haber parálisis NO completa del III par sino hasta de músculos aislados.

Función particular de cada nervio. El vértice de la cavidad orbitaria en donde se encuentran los agujeros: óptico y hendidura esfenoidal son sitios lesionales en fracturas de la órbita. Involucran las Ramas del III, IV, VI y I del V.

Movilidad ocular. Aplicar las acciones particulares de cada músculo incluso algunas combinaciones posibles de acciones musculares de los otros dos nervios IV y VI

Vean la diferencia entre lesión nuclear ( mesencéfalo lateral) En donde se afectarían los 5 o 6 súbnúcleos. Y aunque resulte en principio complejo, habría que recordar como algunos de aquellos son 3 homolaterales ; dos únicos y bilaterales y uno cruzado. Este Sitio lesional produciría: Homolateralmente: NO mirar abajo y adentro y pupila dilatada y fija. Sin ptosis. Y Contralateralmente: NO mirar arriba unicamente. Resto de las funciones Intactas.

Cambios contralerales: TODO NORMAL. Mientras que una lesión ya del trayecto nervioso o infranuclear involucrará fibras de los homolatarales, y las cruzadas así como la rama vegetativa motora. Cambios homolaterales: Ptosis, midriasis fija,y NO mirar adentro,arriba y abajo. Cambios contralerales: TODO NORMAL.

El mensaje quizá se puede resumir en lo siguiente: “Por mas evidente que sea una parálisis en un ojo, se debe explorar muy bien el contralateral” “Si hay cambios bilaterales simultáneos de ambos ojos, la lesión es Central o núclear”

La función de los músculos oculares es la suma de la acción de los 3 nervios involucrados. ( III-IV y VI )

Recuerden las causas de lesiones nucleares, supranucleares e infranucleares.

PAUSA para cambiar de nervio.

IV Nervio. Patético o Troclear IV Nervio. Patético o Troclear. Inerva al músculo oblicuo superior del ojo.

Su núcleo se ubica también en el mesencéfalo, en su tegmento o techo. A nivel del colículo inferior. Al igual que otros núcleos, es bilateral cercano a la línea media y a los conductos hidraúlicos cefalorraquídeos, en éste caso rodea al acueducto de Silvio en un giro posterior

Es el más pequeño de los nervios, inerva solo al oblicuo superior Además es el único nervio nominal que se cruza por completo. Esto hace mas específica y cuidadosa la interpretación y la localización lesional.

Recuerden que el oblicuo superior intorsiona al ojo hacia abajo y lo dirige un poco hacia afuera. Por lo tanto su lesión dirigirá el ojo un poco hacia arriba y afuera , por lo tanto condiciona diplopía que se modifica al inclinar la cabeza hacia el lado contrario al afectado.

Una alteración en éste par, también puede ser central Una alteración en éste par, también puede ser central. En cuyo caso la lesión estaría en el lado contrario del Mesencéfalo.

A ver si si.

La lesión de trayecto del nervio o infranuclear -ya una vez decusado- puede acompañarse de lesión conjunta a otro par oculomotor y obliga a exploración minuciosa.

Cambios pupilares: Reflejos: Fo____ Pal_____ Disocorias… Hippus… Ci_____ Aco_____ Con____ Ideo____ Disocorias… Hippus…