Dr. Francisco Meseguer Peña I Curso Regional del manejo de las lesiones preinvasivas del cuello uterino y cáncer de mama Región Grau-Perú Situación actual en España Prevención del cáncer de cérvix Prevención secundaria Dr. Francisco Meseguer Peña

Importancia del problema Anualmente se diagnostican unos 500.000 Ca. de cervix. En España se producen 2000 muertes anuales como consecuencia de Ca. Cervix. Se producen 300 millones de infecciones en mujeres en todo el mundo por alguno de los tipos de HPV Prevención Ca. cérvix

En Europa*: 40 mujeres fallecen al día por cáncer de cuello uterino, el 2º cáncer más mortal entre las mujeres jóvenes (15–44 años)1 1 Incidencia del cáncer de cuello uterino: ASR (todo el mundo) (todas las edades) Desglose de cánceres femeninos en la UE (15-44 años) en 20021 Tasa de Incidencia estandarizada por edad (ASR) en todo el mundo por 100.000 habitantes1 Casos en 2002 Europa 33.386 Todo el mundo 493.243 Muertes en 2002 Europa 14.638 Todo el mundo 273.505 1. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0.Lyon. IARC Press, 2004 (http://www-dep.iarc.fr, último acceso el 16.09.05) * Los 25 estados miembros de Europa más Islandia, Noruega y Suiza

Prevención Ca. cérvix Hasta ahora sólo prevención secundaria Diagnóstico precoz Hábitos: conducta sexual, tabaco… A partir de ahora: Prevención primaria. Vacunación Prevención secundaria. Diagnóstico precoz Prevención Ca. cérvix

Detrás del cáncer de cérvix siempre hay un virus del papiloma humano El virus del papiloma humano se identifica en el 99,7% de los cánceres de cuello uterino1,2 Prevención Ca. cérvix Munoz N. J Clin Virol 2000;19:1–5. Walboomers JM et al. J Pathol 1999;189:12–19.

El HPV normalmente permanece inactivo ≈ 70% de las personas sexualmente activas presentan el virus del papiloma durante su vida1,2,3 Transmisión por contacto íntimo2,4 El virus del papiloma suele permanecer inactivo y normalmente se elimina1,5 Entre los tipos de virus del papiloma que afectan a la mucosa6, los tipos 6, 11, 16 y 18 son los que tienen consecuencias clínicas con más frecuencia Koutsky L. Am J Med 1997;102:3–8. 2. Koutsky LA et al. Epidemiol Rev 1988;10:122–63. 3. Syrjanen K et al. Sex Transm Dis 1990;17:15–19. 4. Giles S et al. CMAJ 2003;168:1391. 5. Sellors JW et al. CMAJ 2003;168:421–425. 6. Wieland U and Pfister H. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barrasso Eds. Human Papilloma Virus Infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby;1997. p1–18. Prevención Ca. cérvix

cervicales precancerosas Consecuencias de la infección por HPV Corto Medio Largo1 Años 0 1 … 10+ Infección según tipo de VPH Lesiones cervicales precancerosas Cáncer de cérvix Tipos oncogénicos Lesiones de cérvix de bajo grado Tipos no oncogénicos Verrugas genitales «Más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan espontáneamente en 1 año2 aproximadamente »  Prevención Ca. cérvix 1. Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598–603. 2. Pagliusi SR and Aguado MT.Vaccine 2004;23:569 –578.

Prevención secundaria clásica: Cribado con citologías cérvico-vaginales: ANTES: Citologías cervico-vaginales anuales Prevención Ca. cérvix

Ahora: Cribado entre 25-65 años INICIO CRIBADO: Al cabo de 3 años de iniciar actividad sexual O A los 25 años si es sexualmente activa Citología + - Citología 12 meses Protocolo patologías - + Cribado habitual ( cada 3 años hasta los 65) Prevención Ca. cérvix

Por tanto se plantea una nueva estrategia para el screening La sensibilidad de la citología cérvico-vaginal para la detección del SIL de alto grado se aproxima al 80% en España. No se ha producido una disminución del número de casos de Ca. Invasor probablemente por la estructura oportunista del cribado. Por tanto se plantea una nueva estrategia para el screening Prevención Ca. cérvix

En uso en algunas comunidades y en fase de incorporación en otras Prevención actual En uso en algunas comunidades y en fase de incorporación en otras Combinación: Citología cérvico-vaginal Determinación de la presencia del virus HPV en mujeres> 35 años (sensibilidad >95%) Mejora la eficacia con sensbilidad aproximadamente del 100% Prevención Ca. cérvix

Detección de HPV ADN-HPV P.C.R. Captura de híbridos: detecta ADN viral de los 13 HPV de alto riesgo (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) y HPV de bajo riesgo (6,11,42,43,44) IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD GENES E6 Y E7 DEL HPV Prevención Ca. cérvix

INDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPV En el cribado de mujeres>35 años junto citología Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está indicado repetir la prueba de DNA de HPV y la citología a los 5 años. Si la citología resulta es positiva, realizar colposcopia. Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 año después En la selección de conducta ante resultados citológicos anómalos (ASCUS) Si la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopia Si la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas pruebas en un año. Seguimiento de CIN tratado Realizar la prueba y una citología a los 6 meses. PosteriormenteColposcopia a los positivos Prevención Ca. cérvix

1- Indicación de la prueba de DNA-VPH junto a citología en > 35 años Si la citologia resulta es positiva, realizar colposcopia. Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está indicado repetir la prueba de DNA de HPV y la citología a los 5 años Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 año después Prevención Ca. cérvix

2- Indicación de la prueba de DNA- VPH junto a resultados citológicos anómalos Si la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopia Si la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas pruebas en un año. Prevención Ca. cérvix

Cribado inadecuado 40-65 años citología previa >5 años HPV + HPV - HPV + HPV - Protocolo patología Cribado habitual Revisión diagnóstico Citología 6/12 meses Y colposcopia - + HPV 12 meses Protocolo patología - + Colposcopia Prevención Ca. cérvix

Cribado inadecuado >65 años cribado inadecuado Citología - Citología + HPV - HPV + HPV - HPV + Salida de programa Revisión diagnóstico Protocolo patología Citología 6/12 meses Y colposcopia - + HPV 12 meses Protocolo patología - + Colposcopia Prevención Ca. cérvix

Lesión intraepitelial Lesión intraepitelial QUE OCURRE CUANDO SE PRODUCEN DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD EN EL CRIBADO HISTORIA HABITUAL DEL Ca. DE CÉRVIX INFECCIÓN POR HPV Lesión intraepitelial de bajo grado Remisión espontánea Lesión intraepitelial de alto grado CÁNCER CERVIX Prevención Ca. cérvix

cervicales precancerosas Carga estimada de virus del papiloma europeas: casi 1,3 millones de episodios/año Corto Medio Largo1 … 10+ Años 0 1 Infección según tipo de VPH Lesiones cervicales precancerosas Cáncer de cérvix Tipos oncogénicos Lesiones de cérvix de bajo grado Tipos no oncogénicos Verrugas genitales 187.000 casos/año2* 817.000 casos/año2* 33.400 casos/año4 14.600 muertes/año4 250.000 casos/año3** Cálculos Prevención Ca. cérvix Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598–603. 2. Insinga R et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:105–113. 3. UK Health Protection Agency, CDR weekly, 2003;13 (44). 4. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0. IARC Press, Lyon 2004. Los 25 Estados miembros de la UE más Islandia, Noruega y Suiza. Donde * = cálculos basados en datos de EEUU; ** = cálculos basados en datos del RU.

Definición lesiones intraepiteliales Alteraciones en el epitelio escamoso tanto en la maduración como en la diferenciación. Cuando se producen mínimas alteraciones estructurales se trata de las lesiones de bajo grado. Cuando se producen alteraciones en todo el espesor del epitelio se denominan lesiones de alto grado. Prevención Ca. cérvix

Clasificación lesiones intraepiteliales Previo 1950 1950-69 1970-89 1990 Papanicolau Reagan Richart Bethesda P1 Displasia leve CIN I L-SIL P2 Displasia moderada CIN II H-SIL P3 P4 Displasia grave CINIII H-SIL Prevención Ca. cérvix

Clasificación Bethesda Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US) Lesión escamosa de bajo grado (LSIL) Lesión escamosa de alto grado (H-SIL) Atipias de células escamosas sin descartar H-SIL (ASC-H) Atipias de células glandulares (AGC). Adenocarcinoma in situ (AIS) Prevención Ca. cérvix

Conducta diagnóstica ante citología anormal Atipias de células escamosas, de significado indeterminado (ASC-US) Test de VPH Positivo: colposcopia: cambios mayores: biopsia cambios menores: seguimiento Negativo: citología al año Embarazadas e inmunosuprimidas, siempre coloposcopia En la atrofia menopaúsica tratamiento estrogénico previo Lesión escamosa de bajo grado (LSIL) Colposcopia: Anormal cambios mayores: biopsia/Eventual estudio endocervix Anormal cambios menores, o normal: VHP y seguimiento (control 6 meses con colposcopia, citología y HPV Insatisfactoria: Estudio endocervix y vagina. Prevención Ca. cérvix

Conducta diagnóstica ante citología anormal Lesión escamosa de alto grado (HSIL) Atipias de células escamosas, sin poder descartar HSIL ASC-H) Atipias de células glandulares (AGC) Adenocarcinoma in situ (AIS) Colposcopia: Anormal cambios mayores: biopsia/ estudio endocérvix Normal/insatisfactoria: estudio endocérvix negativo: conización positivo: tratamiento En AGC-AIS practicar además toma endometrial simultánea. Prevención Ca. cérvix

Vacunación frente al HPV y cribado de cáncer de cuello uterino Prevención Ca. cérvix

La vacunación no eliminará la necesidad de continuar con el cribado poblacional. Los protocolos habituales deberán ser mantenidos en las poblaciones no vacunadas. Pero el hecho conocido de que una fracción de cánceres de cuello de útero (+/- 30%) está producida por tipos no incluidos en la vacuna obliga a que se deberá seguir protegiendo con el cribado a las mujeres vacunadas. Prevención Ca. cérvix

Será necesario hacer un trabajo de adecuación de las políticas de cribado en las poblaciones vacunadas, que probablemente podrán iniciarlo más tarde (30-35 años) y con intervalos entre controles más largos (5 años). Prevención Ca. cérvix

Además, en poblaciones vacunadas, con tasas bajas previsibles de resultados de citologías cérvico-vaginales anormales y prevalencias igualmente bajas de lesiones precursoras, la citología, con problemas de sensibilidad, no tendría el perfil adecuado para ser usada como test de cribado en primera línea: los tests con sensibilidad baja están penalizados cuando la lesión en búsqueda es poco prevalente. Prevención Ca. cérvix

Es probable que el mejor test inicial de cribado pueda ser la determinación de DNA del HPV muy sensible con la citología en segundo nivel en la selección de conducta de los casos de HPV+ y la colposcopia en tercero, recibiendo los casos con citología positiva. Esta estrategia está siendo evaluada en la actualidad Prevención Ca. cérvix

Gracias