TB , TBMDR Y TBXDR en los Niños ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO Hernán del Castillo Barrientos Neumólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño Servicio de Neumología Consultor Nacional TB MDR 2010

TUBERCULOSIS EN NIÑOS SE ESTIMA QUE UN TERCIO DE LA POBLACION DEL MUNDO ESTA INFECTADA CON EL MYCOBACTERIUM TBC, Y CADA AÑO CASI 9 MILLONES DESARROLLAN TB, DE LOS CUALES CASI 2 MILL. MUEREN. EN NIÑOS, EL REPORTE GLOBAL DE OMS(2006) ESTIMA QUE HAY APROX. 1 MILL. DE CASOS DE TB Y 400,000 MUERTES CADA AÑO EN NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD.

SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU EL PERU ES EL SEGUNDO PAIS EN LAS AMERICAS CON EL MAYOR NUMERO DE PERSONAS AFECTADAS DE TUBERCULOSIS(35,123). INCIDENCIA ESTIMADA DE TB (TODAS LAS FORMAS) EN LAS AMERICAS, 1990-2007. GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL 2009 Epidemiology, Strategy, Financing. WHO, pp222 3

PREVALENCIA DE TBC MDR EN LAS AMERICAS 2002-2007 4 REPORTE 2008 OMS Perú ocupa el primer lugar en prevalencia de TBC MDR 2007(3270 casos) en pacientes nuevos y antes tratados de los países de América. Perú mostró la proporción mas alta de TBC MDR entre casos nuevos,5.3 %. Uruguay y Cuba no muestran casos de TBCMDR.

PREVALENCIA DE TBMDR INICIAL

INCIDENCIA DE CASOS TB MDR EN LATINOAMERICA En el 2006, se estimo que en Latino América había 12,070 casos incidentes. El numero de casos incidentes estimado para Perú fue de 3,972, mientras que para Brasil y México, los casos estimados de TB MDR fueron inferiores, 1464 y 1564 respectivamente. WHO, Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World Fourth Global Report , p.94, 2008

TUBERCULOSIS EN NIÑOS LOS ESFUERZOS PARA EL CONTROL GLOBAL DE LA TBC HAN SIDO AMENAZADOS POR LA EMERGENCIA DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE(TB MDR).

DEFINICIONES DE RESISTENCIA DROGAS TB POLI RESISTENTE: Resistencia a H o R(NO AMBOS) con resistencia a una u otras drogas de primera línea. TB MULTIDROGORESISTENTE(TB MDR): Resistencia a H y R(TB MDR) con o sin resistencia a otras drogas ANTI-TB. TB EXTENSAMENTE DROGORESISTENTE(TB XDR): TB MDR además de alguna quinolona y al menos uno de los 3 inyectables de segunda línea.

TRANSMISION DE TB MDR EN NIÑOS RESISTENCIA PRIMARIA: debido a que pocos niños han tenido terapia antituberculosa previa y son menos propensos a desarrollar resistencia mientras estan en tratamiento, cuando los niños son diagnosticados con TB MDR ellos han sido probablemente infectados por la transmision de una cepa ya resistente a drogas. La mayoría de los casos de TB- MDR en niños son de resistencia primaria.

TRANSMISION DE TB MDR EN NIÑOS RESISTENCIA ADQUIRIDA: debido a regímenes de tratamiento incorrecto, pobre adherencia a la terapia, mala absorción o pobre immunidad del niño. Algunos niños infectados con cepas resistentes a H o Poliresistentes pero sensible a R pueden desarrollar TB MDR por amplificación de resistencia después del tratamiento con drogas de primera línea.

DIAGNOSTICO DE TB MDR EN NIÑOS SIGUE EL PATRON DE LA PRESENTACION DE LA TBC EN GENERAL. CLINICA: PUEDEN DESARROLLAR SINTOMAS DE NATURALEZA SISTEMICA(FIEBRE, INAPETENCIA,BAJA DE PESO O FALLA EN EL CRECIMIENTO) Y RESPIRATORIA(TOS CRONICA).

DIAGNOSTICO DE TB MDR EN NIÑOS NINGUNA DIFERENCIA CLINICA O RADIOLOGICA HA SIDO DEMOSTRADA ENTRE LOS CASOS DROGO SENSIBLES Y DROGO RESISTENTES EN NIÑOS.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS METAS: 1) Erradicar el BK rápidamente. 2) Prevenir la emergencia de drogo resistencia 3) Eliminar los bacilos persistentes para prevenir la recaída. 4) Minimizar la transmisión de la enfermedad.

Tratamiento DOTS-Plus para Niños El tratamiento DOTS-Plus para niños sigue los mismos principios que en adultos. Cualquier medicamento de primera línea a la cual el paciente tenga sensibilidad. Un medicamento inyectable (aminoglucosido o capreomicina). Quinolona. Otros 2 o 3 medicamentos de segunda línea (cicloserina, ethionamida y PAS). Agentes Adicionales. 6 días por semana por 18 hasta 24 meses.

Principios del diseño del regimen DOTS-Plus Siempre que fuera posible, incluir drogas de primera linea . Estas son consideradas las mas eficaces y mejor toleradas. Usar dosis maximas Dosis alta de INH (10-20 mg VO ) puede ser usado en casos de resistencia a bajas concentraciones Drogas de primera linea INH RIF PZA EMB

Principios del diseño del regimen DOTS-Plus Aminoglicosidos y Capreomicina son bactericidas y deberan ser incluidas si fuera posible Dosis maximas Idealmente hasta tener cultivos negativos por seis meses consecutivos Primera linea INH RIF PZA EMB Inyectable SM KM CM AMK

Principios del diseño del regimen DOTS-Plus Primera linea Drogas de segunda linea que son consideradas menos eficaces que las FQs Dosis maximas toleradas INH RIF PZA EMB Inyectable F Q SM KM CM AMK 2da linea Cipro Moxi Levo Oflox Gati CS ETHI PAS PTHIO

GRUPO 5 AGENTES ANTI TBC CON EFICACIA NO CLARA CLOFAZIMINA(CFZ). AMOXI/ CLAVULANICO(AMX/CLV). CLARITROMICINA(CLR). LINEZOLID(LZD). THIOACETAZONA(TH).

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS METAS: 1) Erradicar el BK rápidamente. 2) Prevenir la emergencia de drogo resistencia 3) Eliminar los bacilos persistentes para prevenir la recaída. 4) Minimizar la transmisión de la enfermedad.

CONCLUSIONES LOS NIÑOS NO SON ESCATIMADOS DEL PROBLEMA CRECIENTE DE TB MDR Y TB XDR. AQUELLOS QUIENES TIENEN ENFERMEDAD ACTIVA CON TB MDR USUALMENTE HAN SIDO INFECTADOS POR TRANSMISION DE UNA CEPA DE M. TUBERCULOSIS YA RESISTENTE A H Y R DE UN CASO INTRADOMICILIARIO ADULTO.

CONCLUSIONES SI LA HISTORIA DE CONTACTO NO SE HA BUSCADO, LA DEMORA EN EL DIAGNOSTICO DE TB MDR ES PROBABLE QUE SE PROLONGUE DEBIDO A LA DIFICULTAD PARA OBTENER CONFIRMACION BACTERIOLOGICA EN LOS NIÑOS.

CONCLUSIONES LA DEMORA EN EL INICIO DE LA TERAPIA APROPIADA PUEDE RESULTAR EN MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LOS NIÑOS INFECTADOS.

CONCLUSIONES EL TRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR EN NIÑOS CON ENFERMEDAD TB ACTIVA QUIENES TIENEN UN CONTACTO INTRADOMICILIARIO CONOCIDO CON TB MDR ES RAZONABLE Y PODRIA SER GUIADO POR EL PATRON DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL CASO INDICE ADULTO

CONCLUSIONES CON BUEN MONITOREO CLINICO RADIOLOGICO Y LABORATORIAL , SE HA DEMOSTRADO QUE LOS NIÑOS TOLERAN BIEN LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS DE SEGUNDA LINEA

Una frase para la historia "La multirresistencia (TB MDR) no es un problema epidemiológico en el Perú,…” PG Suárez. Ex director del PNCT (1991-2001) PG Suárez. El Control de la tuberculosis en el Perú y sus logros en el período 1990-1998. Tuberculosis en Perú. Informe 1998: 17-23.

¡¡NO OLVIDAR!! “ DETRÁS DE UN NIÑO CON TUBERCULOSIS HAY UN ADULTO QUE LO CONTAGIO” ( PROTEGELO!! )