Enfermedades infecciosas prevalentes Dra. Andrea Caamaño Patología Hospital San Juan de Dios

Malaria Producida por un paràsito intracelular del gènero Plasmodium P. Vivax P. Falciparum P. ovale

Malaria Transmitido por mosquito Anópheles, la hembra es hematófaga

Malaria Ciclo de vida

Malaria En hepatocitos hay multiplicación de paràsitos ( merozoitos), luego de liberados se unen a los hematíes y dentro de ellos crecen cambiando a atrofozoito luego a esquizonte y luego merozoitos, algunos cambian a formas sexuadas (gametocitos)

Malaria Clìnica Fiebre Síndrome nefrótico Raramente ruptura esplénica Falciparum: anemia grave, síntomas cerebrales, insuficiencia renal, edema pulmonar, muerte

Malaria Resistencia del huesped: Alteraciones hereditarias del eritrocito ( anemia falciforme) Ausencia de proteínas en las que se fija el parásito

Malaria Morfología: Congestión, Esplenomegalia Fagocitosis en bazo Parásitos dentro de hematíes Pigmento de hemozoina Hepatomegalia con incremento cèlulas de Kupffer Malaria cerebral maligna : vasos tapados por pigmento, hemorragia e hipoxia en periferia

Manifestaciones clínicas y epidemiología Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología 1

I. Virus, vector y transmisión 2

Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) 3

Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. 4

Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Enfermedad Enfermedad Días Humano 1 Humano 2 5

Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 1 2. El virus se replica en los órganos diana 2 4 3 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 6

Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6 7 5 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 7

III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico 16

Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue 17

Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de la fiebre de dengue Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas 18

Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis 19

Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual 20

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones 21

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria 22

Cuatro grados del dengue hemorrágico Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) 23

Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 24

Señales de alerta para el choque del dengue Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia) Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar  100.000/mm3 plaquetas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

V. Patogénesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Genética del huésped Edad

Factores de riesgo para el DH (continuación) Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 1 1 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus 1

Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos 2 2 2 2 2 Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2

Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica 2 2 2 2 2 2 2 Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Leishmaniasis Enfermedad inflamatoria crònica de piel , mucosas o vìsceras Producida por parásitos protozoarios intracelulares obligados

Leishmaniasis Diseminación depende de la especie de Leishmania Enfermedad cuténea: Leishmania mexicana y Leishmania braziliensis Enfermedad mucocutánea por L. Braziliensis Enfermedad visceral afectando higado y bazo por L. Donovani y L. chagasi

Leishmaniasis Morfología: Visceral: invasiòn de macròfagos produciendo enfermedad sistémica Hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, pancitopenia, fiebre y perdida de peso Cutanea: ulcera aislada en piel expuesta que empieza por papulas pruriginosas induradas Mucocutànea: lesiones humedas ulceradas, en laringes y septo nasal, ano y vulva Cutanea difusa: multiples lesiones nodulares bizarras