3o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud - Nicaragua 2007 PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC GUIÓN: Cambios/Reformas en los sistemas de salud en ALC Sistemas segmentados y fragmentados Desafíos para o sistemas de salud en el Siglo XXI

www.lachealthsys.org Fuentes de Información Perfiles de Sistemas de los Países

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 REFORMAS DE SALUD REFORMAS DEL ESTADO Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 80’s y 90´s

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 Las reformas no respetaran las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguieran una tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes dictadas por los Instituciones Financieras Internacionales

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones. El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios . La creación y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión de servicios condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia. La competencia para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación y la inequidad Esos mecanismos elevaron los costos de transacción y debilitaron el rol rector del Ministerio de Salud

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se introdujo la disciplina fiscal en el sector público, con énfasis en la sostenibilidad financiera. El gasto público social se redujo en la mayoría de los países. La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública y en recursos humanos

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento. La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo y la inequidad.

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos países. Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios. La introducción de casi-mercados en el sector público deterioró la salud pública. La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios individuales llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas y promocionales. Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad de los sistemas y en la calidad de la atención

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Muchos países crearon fondos específicos para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir La creación de fondos específicos condujo a la pérdida de solidaridad en el financiamiento del sistema, acentuando la segregación poblacional, y profundizando la inequidad en el acceso y en los resultados de salud.

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se implementaron mecanismos de focalización y se crearon “paquetes básicos” para las poblaciones pobres y marginadas. Los “paquetes básicos” con planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población profundizaron la segmentación La cobertura no aumentó como se esperaba y el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho por la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud. La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y capacitación de los RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por las reformas

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 Las reformas se han centrado en aspectos de gestión, relacionados con la EFICIENCIA ECONÓMICA, DESCENTRALIZACIÓN, PRIVATIZACION, SEPARACIÓN DE LAS FUNCIONES de financiamiento/provisión, y autonomía de unidades prestadoras de servicios

SISTEMAS DE SALUD “REFORMADOS” SERVICIO NACIONAL DE SALUD REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC Fin del Capitulo 1…. Capitulo 2: Sistemas segmentados y fragmentados

UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC …..

Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa EN LAS AMERICAS PREDOMINAN LOS SISTEMAS SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa

SEGMENTACIÓN Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados, dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado.

FRAGMENTACIÓN Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos Fuentes COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS Publicas Privadas CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS PRIMAS PRIVADAS Externas PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES

Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 Institución Población cubierta (% de la población total) Gasto per capita US$ Ministerio de Salud 80% 48.00 Seguro Social (ISSS) 17% 283.00 Servicios de Salud Militares 1% 247.00 Seguro de Salud de Maestros 417.00 Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

Inequidades de acceso y utilización LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Inequidades de acceso y utilización Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada Costos de transacción elevados Administración, propaganda, vendas y intermediación Ausencia de planificación y programación integrados Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos Clientelismo, corporativismo y corrupción Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos

Hospital Ambulatorio Alcaldía Seguro Social Centro de Salud LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS ONG Hospital EFICIENCIA EQUIDAD Ambulatorio Alcaldía Seguro Social Centro de Salud Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC Fin del Capitulo 2….

PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC Capitulo 3: Desafíos para o sistemas de salud en el Siglo XXI "¡SONAMOS MUCHACHOS! ¡RESULTA QUE SI UNO NO SE APURA A CAMBIAR EL MUNDO, DESPUÉS ES EL MUNDO EL QUE LO CAMBIA A UNO!"

EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES .... “ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”

EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 Resolución WHA58.33

Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) Seguro Popular de Salud (México) Gratuidad universal en la atención (México DF) Régimen Subsidiado del SGSSS (República Dominicana) Programa de Aseguramiento en Salud (Ecuador) Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba) Garantías Explicitas en Salud (Chile) Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica) Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina) Programa Oportunidades (México)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Misión Barrio Adentro (Venezuela) Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia) Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador) Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala, Honduras) Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA) Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá)

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.

CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de genero, de edad y de orientación sexual

ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN Centralidad del desarrollo de las capacidades humanas (inclusive la salud) en las estrategias de desarrollo nacional POLÍTICAS PUBLICAS INSTITUCIONES SISTEMAS ORGANIZACIONES CAPACIDADES MEJORÍA DE LAS CONDICIONES DE SALUD DE LA GENTE Cambios integrados y sinérgicos en el conjunto de funciones de los sistemas de salud

+ CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL + INTEGRACIÓN OPERATIVA

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN REDES integradas y integrales de Servicios Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS INTEGRACIÓN OPERATIVA Sistemas de Salud basados en APS

ESPACIOS DE INTERVENCIÓN LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO Y OSADÍA PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN

Fin del Capitulo 3…. Breve debate …. y (mi) cigarro!!!