Nuevos Protocolos Reanimación Dr. Juan Carlos Santacruz S. MD. Especialista Medicina Familiar Integral 2011

Proceso de evaluación de la evidencia Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE Recomendaciones de Tratamiento del ILCOR, publicado simultáneamente en Circulation2 y Resuscitation Conferencia de Consenso Internacional sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, Dallas 2010. 411 revisiones de la evidencia científica de 277 temas relacionados con la reanimación y la ACE. Valoración de efectividad, facilidad de enseñanza y aplicación, así como factores específicos de los sistemas locales.

Constante énfasis en la RCP de alta calidad Frecuencia de compresión de al menos 100/min (cambiado de “aproximadamente” 100/min). Frecuencia de compresiones una vez intubado 30 x 2. Profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas o 5 cm, en adultos. Profundidad de al menos un tercio del diámetro torácico antero- posterior o 1,5 pulgadas o 4 cm. en lactantes. Profundidad de 2 pulgadas o 5 cm, en niños).

Aspectos destacados de las Guías de la AHA de 2010 para RCP Y ACE 1.Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión. 2.Reducir al mínimo las interrupciones de compresiones toraxicas. 3.Evitar una excesiva ventilación 4.No se han producido cambios en la recomendación de utilizar una relación compresión-ventilación de 30:2 para un solo reanimador en adultos, niños y lactantes (excluyendo los recién nacidos). 5.Ventilación de rescate en aproximadamente 1 segundo. 6.Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilación. 7.La ventilación de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 u 8 segundos.

Sistema de alarma que implica el manejo de los pacientes en Paro Cardio-Respiratorio, por un grupo entrenado, con funciones previamente asignadas; con lo cual el procedimiento se efectúa en el menor tiempo posible y con coordinación entre todos ellos, logrando así la mejor eficiencia y la reducción de la morbi–mortalidad de los pacientes que se encuentren en Paro Cardio-Respiratorio.

Cambio de A-B-C a C-A-B A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions. C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing. en adultos, niños y lactantes (excepto los recién nacidos). Reeducación de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP. Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE están de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo.

Cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos 1-Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema de respuesta de emergencias 2-RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas 3-Desfibrilación rápida 4-Soporte vital avanzado efectivo 5-Cuidados integrados postparo cardíaco

Algoritmo para Soporte Vital Cardíaco Avanzado Calidad de la RCP Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min) y permitir una completa expansión Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones Evitar una excesiva ventilación Turnarse en las compresiones cada 2 minutos Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea, relación compresión-ventilación de 30:2 Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP Presión intrarterial – Si la presión de la fase de relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP

RCP EN ADULTOS POR UN REANIMADOR LEGO Algoritmo simplificado de SVB/BLS en Adultos

SVB/BLS PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Identificación de la respiración agónica por parte del operador telefónico de emergencias. El operador telefónico debe dar instrucciones para la RCP. Mayor énfasis en las compresiones torácicas*. Activación del sistema de respuesta de emergencias No es recomendable usar Presión cricoidea de manera habitual en caso de paro cardíaco. Cambio de la secuencia de RCP: C-A-B en vez de A-B-C* Frecuencia de compresión torácica: al menos 100 por minuto* Profundidad de la compresión torácica* Eliminación de “Mirar, escuchar y sentir la respiración”* MES

Ritmos De Paro RITMOS QUE SE DESFIBRILAN: FIBRILACIÓN VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO RITMOS QUE NO SE DESFIBRILAN: ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO ASISTOLIA

Fibrilacion Ventricular Trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo ventricular rápido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardiaca.

Fibrilacion Ventricular

TV sin pulso

Desfibrilar de nuevo 360 J (200J) FIBRILACION VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO C-Compresión Toraxica B. Ventilación D-Desfibrilación Soporte Vital Básico a. Vía aérea CAB Primario inicio RCP ( 5 ciclos) FV/TV Persistente No pulso C. Canalizar vena + monitorizar ritmo A- Asegurar Vía Aérea-Intubar B-Confirmar Buena Ventilación D-Diagnósticos Diferenciales CAB secundario Desfibrilar de nuevo 360 J (200J) 6H Y 6 T No pulso pulso Amiodarona bolo 300-150-150 Intente desfibrilar de nuevo Goteo amiodarona + UCI

AESP Es cualquier actividad que NO sea taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, en un paciente sin pulso

AESP

Soporte Vital Básico CAB Primario inicio RCP ( 5 ciclos) No pulso ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO Soporte Vital Básico C-Compresión Toraxica A- Vía Aérea B. Ventilación CAB Primario inicio RCP ( 5 ciclos) No pulso C. Canalizar vena + monitorizar ritmo A- Asegurar Vía Aérea-Intubar B-Confirmar Buena Ventilación D-Diagnósticos Diferenciales CAB secundario Hipovolemia Tabletas Hipoxia Taponamiento C. Hidrogeniones NT a tensión Hiper/hipocalemia Trombosis C. Hipo/hiperglicemia Trauma Hipotermia TEP 6H y 6T No pulso Continuar RCP

Asistolia Asistolia Ventricular

Asistolia Ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio, representa una isquemia miocárdica por periodos prolongados de perfusión coronaria inadecuada SIEMPRE CONFIRMAR LA ASISTOLIA CON: PROTOCOLO DE ASISTOLIA 1-Paciente sin signos de circulación 2- Verificar si los cables están bien conectados 3-Cambiar modo de derivaciones 4-Aumentar la ganancia 5-Descartar Dextrocardia

C-Compresiones Toraxicas ASISTOLIA Soporte Vital Básico C-Compresiones Toraxicas A-Vía Aérea B-Ventilación CAB Primario inicio RCP ( 5 ciclos) CABD secundario C. Canalizar vena + monitorizar ritmo A- Asegurar Vía Aérea-Intubar B-Confirmar Buena Ventilación D-Diagnósticos Diferenciales Hipovolemia Tabletas Hipoxia Taponamiento C. Hidrogeniones NT a tensión Hiper/hipocalemia Trombosis C. Hipo/hiperglicemia Trauma Hipotermia TEP 6H y 6T No pulso Continuar RCP

Desfibrilacion Es una descarga eléctrica de alto voltaje que causa la despolarización de las células cardiacas, llevando al rompimiento del mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción , generando así una actividad normal (ritmo sinusal) DESFIBRILADORES MONOFASICOS BIFASICOS 360 J 200 - 270 J

Desfibrilacion

Taquicardia ventricular con Pulso La TV monomórfica estable de adultos responde bien a las descargas de cardioversión con ondas bifásicas o monofásicas (sincronizadas) a dosis iniciales de 100 J. Si no hay respuesta tras la primera descarga, sería razonable aumentar la dosis de manera escalonada.

Cardioversión sincronizada Taquiarritmia supraventriculares Fibrilación auricular: Dosis de energía bifásica inicial recomendada para la cardioversión de la fibrilación auricular es de 120 a 200 J. La dosis monofásica inicial para la cardioversión de la fibrilación auricular es de 200 J.

Cardioversión sincronizada La cardioversión del flútter auricular y otros ritmos supraventriculares Dosis: de 50 a 100 J con un dispositivo monofásico o bifásico

Uso del marcapasos El uso del marcapasos no se recomienda rutinariamente en pacientes con paro cardíaco por asistolia. En pacientes con bradicardia sintomática con pulso, es lógico que los profesionales de la salud estén preparados para utilizar el marcapasos transcutáneo. El golpe precordial no debe utilizarse en paros cardíacos extrahospitalarios no presenciados. Se puede contemplar el uso del golpe precordial en pacientes con TV presenciada, monitorizada e inestable (incluida la TV sin pulso) si no se puede usar inmediatamente un desfibrilador, pero no debe retrasar la RCP y la administración de descargas.

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardíaco y se ha creado un diseño conceptual alternativo que destaca la importancia de la RCP de alta calidad. Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. Se concede más importancia a la monitorización fisiológica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la asistolia.

Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Se recomiendan las infusiones de fármacos cronotrópicos como una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomática. También se recomienda la adenosina como un fármaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines terapéuticos como diagnósticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular monomórfica de complejo ancho no diferenciada. Los cuidados sistemáticos postparo cardíaco tras el restablecimiento de la circulación espontánea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multidisciplinar de expertos que deben valorar tanto el estado neurológico como fisiológico del paciente. Esto incluye a menudo el uso terapéutico de la hipotermia.

Recomendaciones para la capnografía El registro cuantitativo de la onda de capnografía se recomienda ahora para pacientes intubados durante todo el período que rodea al paro cardíaco. Si se utiliza el registro cuantitativo de la onda de capnografía en adultos, las aplicaciones incluyen ahora recomendaciones para confirmar la colocación de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea en función de los valores de Petco2 del dióxido de carbono espiratorio final.

Resumen Guías 2010

Tratamiento farmacológico Dosis IV/ de epinefrina: 1 mg cada 3- 5 minutos . Dosis IV/ de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o segunda dosis de epinefrina . Dosis IV/ de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg. Dosis IV/ de atropina: 1 mg. No aplicable en caso a todos los casos.

Dispositivo avanzado para la vía aérea Intubación endotraqueal o dispositivo avanzado para la vía aérea supraglótico Onda de capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal. 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas.

Respondiendo a las 6 H. HIPOVOLEMIA: pregunte si hubo vomito, diarrea, sangrado, cirugías recientes. Proceda a recuperar VOLEMIA. HIPOXIA: verifique que la intubación sea adecuada DONE: Desplazamiento del tubo, Obstrucción, Neumotórax a tensión o falla del Equipo. HIPOTERMIA: mida temperatura central y pregunte de donde viene el paciente? Y trate la causa HIPO O HIPERGLICEMIA: pregunte antecedentes de diabetes tome glucemia con dextrostix o glocometro. HIDROGENIONES: pregunte por proceso infeccioso grave o diabetes o insuficiencia renal. HIPO O HIPERCALCEMIA: pregunte por insuficiencia renal, por demora en hemodialisis, por diarreas o vómitos. Verifique estigmas de I.R.C., o fístulas AV.

Respondiendo a las 6 T. TOXICOS O TABLETAS: pregunte si ingirió algún medicamento o toxico, donde lo encontraron y si había frascos o empaques de fármacos. Si manifestó ideas suicidas. TRAUMA: pregunte si hubo trauma o verifique si hay estigmas del mismo. TROMBOSIS CORONARIA: pregunte por antecedentes de enfermedad coronaria, cardiaca, hipertensión arterial o factores de riesgo, o si hubo dolor precordial grave. TAPONAMIENTO CARDIACO: además del trauma piense en: Poliserositis, enf. Del colágeno, insuficiencia renal, carcinomatosis, cirugías cardiacas recientes, pericarditis o TBC. TENSION (NEUMOTORAX): además del trauma piense en: antecedentes de EPOC, TBC, bulas enfisematosas, dolor súbito y dificultad respiratoria previa al colapso. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: pregunte por cirugías recientes, reposo prolongado, anticonceptivos, viajes largos, enfermedades hematológicas, evalúe tromboflebitis, varices.

NO SE ADMITE MANEJO EN PISO DE HOSPITALIZACION GENERAL Post Reanimación Traslado a U.C.I. Estabilización Hemodinámica Manejo Arritmias Determinación Etiología del Paro Cardiorrespiratorio Protocolo Hipotermia Inducida (Centros con experiencia) NO SE ADMITE MANEJO EN PISO DE HOSPITALIZACION GENERAL

BIBLIOGRAFIA AHA 2010 Guías para RCP y ACE. SALAMANDRA ASPECTOS CRITICOS 2011. Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE Recomendaciones de Tratamiento del ILCOR, publicado simultáneamente en Circulation2 y Resuscitation Conferencia de Consenso Internacional sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, Dallas 2010. Revisiones de la evidencia científica para RCCP-Reanimación y ACE. WEB–grafia para valoración de efectividad, facilidad de enseñanza y aplicación, así como factores específicos de los sistemas locales para RCCP.