CARDIOPATÍA DE LA MUJER FUNDACIÓN FAVALORO 2013 CARDIOLOGÍA

ECV: Mujer = Hombre ECV > Cáncer Tasas de mortalidad/100.000 habitantes en hombres y mujeres, 1995 Fundación Interamericana del Corazón. ECV y CV en las Américas, 2000. 350,65 79,22 74,15 58,71 22,41 14,05 0,25 307,7 48,39 70,23 33,38 22,25 14,1 0,6 Enf. Ap. Circ. Cardiop. Isq. ECV IAM DM HTA Cardiop. Reum. Hombres Mujeres

CARDIOPATIA ISQUEMICA PREVALENCIAS CARDIOPATIA ISQUEMICA Incremento de la prevalencia de SCA en mujeres en las últimas décadas Mayor prevalencia de ACE (SINTOMAS ATIPICOS)

ENFERMEDAD CORONARIA BAJA PREVALENCIA EN PREMENOP > ESTRÉS Y LABILIDAD EMOCIONAL SINDROME X diagnóstico diferencial PROLAPSO VM diagnóstico diferencial MENORES 55 AÑOS 13 VECES < INCIDENCIA MAYORES 75 AÑOS IGUAL INCIDENICIA

INFRAUTILIZACION DE METODOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS ( WISE CRUSADE cibar) SCA SST: SEXO NO ES FACTOR PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD A DIFERENCIA SCA CST

ENFERMEDAD CORONARIA:frc TBQ > IMPACTO EN MUJERES DBT E HIPOTIROIDISMO: MAS FRECUENTES > IMPACTO HTA A > EDAD ( TRIPLICA PROBABILIDAD DE IAM EN MUJER) HDL BAJO FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE COLEST TOTAL MENOR IMPACTO TRIG MAYOR IMPACTO PROT C REACTIVA MAYOR RIESGO

Muertes por ECV, Ca, Enf Respitarorias y Septicemia en Mujeres según grupo etareo (Argentina, 2001) Miles TOTALES 42,774 30,511 18,165 8,213 65-84 años 21,241 12,488 9,711 2,549 >85 años 16,060 3,161 6,662 4,899 <64 años Enf CV 5,453 Neoplasia 14,888 Enf Respiratorias 1,792 Septicemia 0,765 Fuente: INDEC 2001.

Espectativa de vida en la mujer según pasan los años Época/Año Menopausia Longevidad Romana ? 23 1492 30 1900 45 49 1985 75 2000 53 80

Los factores de riesgo en la mujer se modifican durante la vida. El período más crítico desde el punto de vista cardiovascular coincide precisamente con el climaterio o “edad crítica” clásica del sexo femenino.

De esta manera se incrementan: la presión arterial, el colesterol total, el colesterol malo (LDL), el sedentarismo, la diabetes mellitus y la obesidad. Desciende el colesterol bueno (HDL). El único hecho positivo es que la mayor parte de las mujeres dejan de fumar.

Mujeres modernas Se observò menor TA durante el dìa pero por las noches un incremento de los valores en mujeres trabajadoras, asociado a que continùan su jornada en el hogar. Se desestima el esfuerzo de los quehaceres domèsticos. No se les otorga descanso.

Sin diferencias en uso de medicaciòn. CIBAR no hubo diferencias en el pronòstico segùn sexo, pero sì en la distribuciòn de factores de riesgo, uso de CCG diagnòstica y estrategias de revascularizaciòn. Sin diferencias en uso de medicaciòn. Se observa incremento en obesidad y diabetes en mujeres, asociado a mayor sedentarismo. Cartas cientìficas/ Rev Esp Cardiol. 2012;65(11):1054–1065

IAM en Mujeres Jóvenes ACO + Cigarrillo. Síndrome Anti-fosfolipídico. Anomalía congénita: fístula, nacimiento anómalo, recorrido anómalo, ectasia. Arteritis. Ateroesclerosis. Espasmo: cocaína, ergonovina.

Estratificación Enf coronaria Riesgo alto: enf coronaria conocida, enf cerebrovascular y vascular periférica, AAA, IRC terminal y DBT. Framingham > 20% a 10 años. Riesgo intermedio: 1 ó más FRC (tbq, dieta inadecuada, obesidad central, AHF, HTA y DLP, score de calcio coronario aumentado, S metabólico, capacidad de ejercicio menor a 5 METS en cinta ergométrica o recuperación inadecuada de la frecuencia cardíaca post-ejercicio. ) Riesgo óptimo: Framingham < 10%, hábitos de estilo de vida saludables y sin FRC

ESTUDIOS DE REFERENCIA EN CARDIOPATÍA ISQUEMICA RISCI PRIAMHO I Y II DESCARTES TRIANA FRAMINGHAM

Estratificación de riesgo El score DUKE treadmill (T de ej-(5xdelta ST)-(4x intensidad de dolor (1 no limitante y 2 limitante)) se correlaciona en mujeres con enfermedad obstructiva coronaria cuando el score es alto y es indicación de CCG.

Estratificación de riesgo PEG baja E y S en mujeres (baja capacidad de ej. Índice de recuperación del estrés (SRI), (diferencia entre el cociente de depresión del ST y FC en esfuerzo y dicho cociente en recuperación). SRI de riesgo deberían ser sometidas a métodos invasivos de diagnóstico; mientras que las de bajo riesgo deberían manejarse con tratamiento médico. Score DASI: valora a través de un cuestionario de 12 puntos los METS estimados de la actividad diaria y de deportes recreativos. Definir poblaciones de riesgo con DASIMETS. DASI METS < 4,7 --alta tasa de muerte cardiovascular o IAM DASI METS < 4,7 – usar apremio farmacológico + imágenes (ECO estrés dobuta o Spect Dipi o Dobuta)

Estratificación de riesgo Tasa de mortalidad cardiovascular e IAM con Spect ejercicio de bajo riesgo: 0,3%/año. Con el eco estrés de bajo riesgo la tasa es del 0,75%/año. Spect sestamibi >S para grupo de riesgo intermedio que eco estrés (dado que los trastornos de motilidad se evidencian a partir de mayor compromiso obstructivo coronario que los cambios en la perfusión).

Estratificación de riesgo PET aún no se ha extendido en su uso en los diferentes centros, promete por su técnica ser aún superior al Spect en cuanto a la evaluación de mujeres obesas en lo que respecta a sensibilidad. Score de Ca++ por TC multicorte permite establecer el daño aterosclerótico. Mujeres 40-45 años riesgo cardiovascular intermedio Framingham: score calcio> 400  > mortalidad -> control más exhaustivo y optimización de otros FRC en población asintomática.

Estratificación de riesgo RMN: documenta isquemia subendocárdica. Mujeres con dolor torácico y CAN tienen alteraciones considerables en los niveles de fosfatos de alta energía en la prueba de esfuerzo isométrica evaluado con RMN comparado con controles. En la mujer más que enfermedad obstructiva coronaria lo que predomina es la disfunción endotelial.

Estratificación de riesgo El espesor íntima media de carótida por ECO se correlaciona con una probabilidad mayor a 3 veces de evento cardiovascular en mujeres >45 años en relación a mujeres más jóvenes. La correlación en mujeres es mayor que en hombres.

SCA - SST FRC: > % PREVALENCIA DE HTA (67 vs 47) DBT (41vs 26) DLP (40 vs 37) > PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES DE IC Sistólica ( 17 % VS 8 % ) > EDAD de presentación ( MEDIA 70 vs 65) > USO DIURETICOS / IECA en tto de ingreso > CONDUCTA CONSERVADORA > TASA CAN < USO DE BETABLOQ AAS ESTATINAS

SCA - SST MUERTE HOSPITALARIA REIAM APIAM ICC SHOCK CARDIOGENICO 19 VS 8 REIAM 5 vs 3 APIAM 3 vs 2 ICC 28 Vs 19 SHOCK CARDIOGENICO 16 vs 8

SCA – CST FRC: > % PREVALENCIA HTA (60 vs 38) y DBT (38 vs 20) > ANTECEDENTE ANGINA previa (26 vs 22%) e INSUFICIENCIA CARDIACA (8 vs 4%) > EDAD de presentación(MEDIA 70 vs 62)

SCA - CST > TIEMPO SINTOMA PUERTA > TIEMPO PUERTA BALON ( DELTA 1 H) REIAM x 2 SHOCK CARDIOGENICO x 2 MUERTE HOSPITALARIA x 2 MUERTE a 28 Días x 2

FACTORES PREDICTIVOS DE MORTALIDAD EN SCA CST SEXO FEMENINO ( OR = 1,6 ) DBT ( OR = 1,3 ) IAM PREVIO ( OR = 1,6 ) EDAD > ( OR = 1,1 ) CCG - IECA - BETABLOQ ( OR < 1 )

FACTORES PREDICTIVOS DE MORTALIDAD EN SCA SST SEXO FEMENINO DBT ( OR = 1,6 ) IAM PREVIO ( OR = 1,4 ) EDAD > ( OR = 1,04 ) CCG - IECA - BETABLOQ ( OR < 1 )

CRM Y ATC ATC PRMARIA : CRM : MEJOR STENT que balón > MORTALIDAD POR < IMC Y > FRC MEJOR ABXCIXIMAB (CADILLAC) CRM : > MORTALIDAD HOSPITALARIA > REINTERNACION A 6 MESES > BENEFICIO CON REHABILITACION

EN SÍNTESIS … La EC en la mujer es una verdad nosológica de nuestros tiempos y seguramente se incrementará en el futuro (longevidad, etc). La EC en las premenopáusicas se da en circunstancias muy específicas. La alta mortalidad en este subgrupo es por el subdiagnóstico de la EC en la mujer. A partir de la menopausia la existencia de FR marcarán la historia natural de los fibroateromas intraparietales.

EN SÍNTESIS … La DM, tabaquismo y trombofilias pueden alterar profundamente la fisiopatología, precipitando los accidentes coronarios agudos. En las >65 años, la lesión obstructiva adquiere las características observadas en el hombre, aunque con menor agresividad. El flujo lento y lesiones no significativas, particularmente en perimenopáusicas con angor, son interpretadas incorrectamente por los hemodinamistas y clínicos, minimizándose los riesgos y la prevención secundaria.

EN SÍNTESIS … La microcirculación juega en la mujer un rol muy importante en la fisiopatología de la isquemia miocárdica como lo son: el síndrome X coronario en las jóvenes y el síndrome de Tako-Tsubo en las seniles. En ambas circunstancias el componente psicológico juega un importante rol.

INSUFICIENCIA CARDIACA PREVALENCIAS INSUFICIENCIA CARDIACA EDAD (73 vs 69 MEDIA) > 75 (50% vs 35%) FRC: HTA DBT FSVI CONSERVADA ( FE < 45%: 36% vs 57% SIN DIFERENCIA EN MORTALIDAD > TASA REINTERNACION POR ICC SUBTRATAMIENTO

ESTUDIOS DE REFERENCIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA PRICE BADAPIC RAIC ATIICA

FACTORES PREDICTIVOS INDEPENDIENTE DE USO de IECA SEXO FEMENINO ( OR = 0,59 ) FRACCION DE EYECCION DEPRIMIDA ( OR = 1,94 )

FACTORES PREDICTIVOS INDEPENDIENTE DE USO BETABLOQ CARDIOPATIA ISQUEMCA ( OR = 1,84 ) EDAD ( OR = 0,95 ) SIN DIFERENCIAS EN SEXO

FIBRILACION AURICULAR PREVALENCIAS FIBRILACION AURICULAR A > EDAD > PREVALENCIA > MORTALIDAD > INCIDENCIA DE EVENTOS ( 89% vs 27% ) EN MUJERES 21% ACV CARDIOEMB POR FA ( vs 11% VARONES)

ESTUDIOS DE REFERENCIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA CANDEL CARDIOTENS REGICOR GEFAUR SPAF FRAMIGHAM CHADS (SIN DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN EVENTOS POR SEXO) ATRIA (SIN ACO RIESGO DE EVENTOS 3,5% vs 1,8%)

PREVALENCIAS VALVULOPATIAS > ANEMIA (6% vs 3%) > Fiebre Reumática (32% vs 14%) DEGENERATIVAS (44,6% vs 53 %) > EM ET / IT / IAO > VALVULOPLASTIAS (4% VS 1,4%) = Cx VALVULAR > DETERIORO AL INGRESO > ICC ( 64% vs 57 %)

PREVALENCIAS TRANSPLANTE CARDIACO VARONES 5 : MUJERES 1 EDAD MEDIA F45 / V51 > MCPD PRIMARIA > TX EN URGENCIA (27% vs 23%) > RECHAZO AGUDO DEL INJERTO (17% vs 13%) > OSTEOPOROSIS POST TX Y CANCER > MORTALIDAD A CORTO PLAZO = MORTALIDAD A LARGO PLAZO < FRC