Dra Mª Dolores Aicart Bort Centro de salud Rafalafena Castellón I JORNADAS DE RESIDENTES SEMERGEN COMUNIDAD VALENCIANA ACTUALIZACION EN EPOC Dra Mª Dolores Aicart Bort Centro de salud Rafalafena Castellón

Estudio IBERPOC 1990 Leves: 38.3% Mod.: 39.7% Graves: 22% Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct;118(4):981-9. En España 1.300.000 personas entre 40 y 69 años padecen una EPOC. El 78 % no estaban diagnosticados.

IBERPOC 78% EPISCAN 73% (1997) (2007) Infradiagnóstico en la EPOC Evolución en España IBERPOC (1997) 78% EPISCAN (2007) 73% Espirometría en A.P. Formación Divulgación Concretamente, en nuestro país contabamos con datos del estudio IBERPOC realizado a finales de los 90 y en los que se detectó un infradiagnóstico del 78%. Aquellos datos, originaron una gran inquietud con intentos tanto divulgativos, como formativos e incluso de adquisición de espirometros en los centros de salud con la intención de mejorar los resultados. Sin embargo, 10 años después la tasa de infradiagnóstico del EPISCAN sigue siendo del 73%. Indudablemente necesitamos nuevas propuestas.

Definición de EPOC La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos. American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). World Health Organization (WHO)

Nuevos conceptos TABACO Y.... Sexo Etnia Alteraciones en desarrollo fetal pulmonar Presencia de hiperreactividad bronquial Alteraciones genéticas específicas Polución ambiental Diferencias dietéticas Infecciones durante la infancia

Propuesta de diferenciación fenotípica Marc Miravitlles. Arch Bronconeumol.2009; 45(Supl.5) :27-34

Datos de función pulmonar El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado para establecer el diagnóstico y el nivel de gravedad del paciente con EPOC es la función pulmonar. Un FEV1/FVC < 0,7 indica que se trata de un patrón obstuctivo. Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC como una enfermedad sistémica, existen otros parámetros que también deben ser considerados para ponderar la gravedad de la situación clínica del paciente con EPOC,pero la función pulmonar sigue siendo un parámetro fundamental.

Obstrucción con broncodilatación negativa FVC 2,36 69% 2,41 +2% FEV1 1,15 42% 1,15 +2% FEV1/FVC 49% FEF25-75% 0,51 16% 0,48 -10% Obstrucción con broncodilatación negativa

Datos a tener en cuenta en la valoración del paciente con EPOC Cuantificación del consumo de tabaco. Escala de disnea. FEV1. Capacidad para realizar ejercicio. Número y gravedad de las exacerbaciones. Valoración de signos y síntomas que puedan indicar complicaciones de la EPOC. Índice de masa corporal.

EPOC Y TABAQUISMO > 90% de los EPOC son o han sido fumadores 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible  PREVENCIÓN paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20 Diagnóstico precoz  espirometría a toda persona que sea: - Fumador > 40 años con + 10 paquetes/año, sobre todo si tos crónica o disnea - Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

Escala de disnea La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y aparece en estadios avanzados. Es una sensación subjetiva que debe ser cuantificada tanto para establecer la gravedad como para el control evolutivo. La escala Medical Research Council (MRC) constituye un elemento de medida con buena correlación con la gravedad y con la supervivencia.

GRADO DE DISNEA (escala MRC) Medical Research Council Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas 2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente 3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4 Impide al sujeto salir de casa

Clasificación según el FEV1 Gravedad FEV1 Leve > 80% Moderada > 50% y < 80% Grave > 30% y < 50% Muy grave < 30% o < 50% con IRC Normativa SEPAR. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44(5): 271-81.

Número y gravedad de las exacerbaciones Las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a aumentar el grado de deterioro de la función pulmonar .Esta consideración,observada recientemente, supone una modificación de la clásica gráfica de Fletcher. La observación del número y la gravedad de las agudizaciones puede repercutir incluso en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La presencia de dos o más agudizaciones en el último año, especialmente si requieren ingreso hospitalario, indica tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave-muy grave.

Curva de Fletcher modificada

Comorbilidad en la EPOC HTA DM Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Cáncer de pulmón SAOS Infecciones respiratorias Osteoporosis Depresión-ansiedad Asma Alteraciones musculoesqueléticas Alteraciones nutricionales Anemia Ligadas a la edad y al tabaquismo y como consecuencia de los efectos sistémicos de la enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia

IMC y EPOC El IMC influye a largo plazo sobre la supervivencia de los pacientes con EPOC. Los pacientes con IMC< 21 tiene peor pronóstico. (Schols AMWJ. AJRCCM. 1998; 157: 1791). El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e IMC < 25 influye favorablemente sobre la supervivencia. (Prescott. Eur Respir J. 2002; 20: 539).

Capacidad para en ejercicio La distancia caminada en 6 minutos es otro parámetro de fácil realización que sirve para orientar acerca de la gravedad Puntuación Distancia recorrida en metros >350 1 250-349 2 150-249 3 <150 La tolerancia al ejercicio es un buen predictor de supervivencia en el paciente con EPOC.

Indice BODE N Engl j Med 2004; 350: 1005-12 Variable 1 2 3 FEV1 >65 Clasificación del paciente según el índice BODE: > B- índice de masa corporal –IMC– (body-mass index). > O- obstrucción bronquial (airflow obstruction). > D- disnea (dyspnea). > E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity). Variable 1 2 3 FEV1 >65 50-64 36-49 <35 Distancia caminada >350 250-349 250-149 <149 Disnea 1-2 4 5 IMC >21 <21 N Engl j Med 2004; 350: 1005-12

Interpretación del índice BODE Sistema de clasificación multidimensional que permite evaluar integralmente al paciente. Escala de 0 a 10 puntos. La puntuación más alta indica mayor riesgo de muerte. Puntuación Riesgo 0 a 3 Leve 4 a 6 Moderado 7 a 10 Alto N Engl j Med 2004; 350: 1005-12

Objetivos del tratamiento Disminuir la progresión de la enfermedad. Disminuir las exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Mejorar el estado de salud. Reducir la sintomatología. Prevenir las complicaciones. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Reducir los efectos secundarios.

Tratamiento integral del paciente con EPOC Oxigeno domiciliario Deshabituación tabaco Fármacos Tratamiento integral del paciente con EPOC cirugía Ventilación mecánica no invasiva Rehabilitación

Directrices GOLD Fase 0: En riesgo Fase I. Leve Fase II. Moderada Fase III. Grave Fase IV. Muy grave Síntomas crónicos Exposición a factores de riesgo Espirometría normal FEV1/FVC<70% FEV1>80% Con o sin síntomas 50%>FEV1<80% 30%>FEV1<50% FEV1<30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal Añadir broncodilatador de acción corta a demanda Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Asociar rehabilitación Añadir corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Asociar oxígeno a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamiento quirúrgico La iniciativa GOLD recomienda un enfoque gradual de la terapia farmacológica según la gravedad de la enfermedad, en función del VEF1 y del cuadro sintomático. Adaptado de la Tabla 8. Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (GOLD) Resumen Ejecutivo. Actualizado en 2003. Disponible en: http://www.goldcopd.com.

Medidas generales Ejercicio físico regular en todos los pacientes y en la medida de sus posibilidades Dieta equilibrada y control del peso corporal. Vigilar la desnutrición, pues existe una relación directa entre el IMC bajo y la mortalidad. Medidas higiénicas del sueño-descanso. Evitar contaminantes ambientales, profesionales y domésticos que aumentan la hiperreactividad bronquial. Vacunación antigripal en otoño. En algunos casos vacunación antineumocócica. CONSEJO ANTITABACO

¿Broncodilatadores en la EPOC? Ningún fármaco ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo. Pero pueden…. Aliviar los síntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio. Mejorar el estado de salud El incremento resultante de FEV1 es escaso pero se acompaña de cambios mas importantes en el volumen pulmonar con: - Reducción del volumen residual y/o - Retraso en la aparición de hiperinsuflación dinámica Am J Crit Care Med 1999; 160: 542-549 Chest 2000; 117: 42s-47s Chest 2002; 121: 597-608

AGONISTAS  2 Acción protectora frente a la bronconstricción por aire frío o ejercicio Reducción de síntomas matutinos y nocturnos Mejoría de la calidad de vida Mejoría de la función cardiaca ventricular al disminuir las resistencias vasculares pulmonares Mejora la función de la musculatura respiratoria Reducción en el número de neutrófilos Reduce la adherencia de las bacterias a las células epiteliales de la vía respiratoria. Corta duración: Salbutamol, terbutalina Larga duración:Formoterol, salmeterol, indacaterol Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MM. Long-acting beta-2 agonists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev.2006;3:CD001104.

ANTICOLINERGICOS Corta duración: Ipratropio Larga duración: Tiotropio Disminuyen la hipersecreción mucosa. Disminuyen la disnea. Mejoran la tolerancia al ejercicio. Mejoran la calidad de vida. Reducen la hiperinsuflación pulmonar con aumento de la capacidad inspiratoria. Reducen las exacerbaciones y el número de hospitalizaciones Corta duración: Ipratropio Larga duración: Tiotropio Celli B et al. Chest 2003;124: 1743-1748 Casaburi R. Et al. Eur Respir J 2002;19:217-224 Vincken W et al. Eur Respir J 2002;19:209-216 Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S,Tashkin DP. Mortality in the 4 Year Trialof Tiotropium (UPLIFT) in Patients with COPD.Am J Respir Crit Care Med. 2009;180: 948-55.

TEOFILINAS Teofilina por vía oral en forma retardada. Broncodilatador menos potente que beta - 2 y bromuro de ipratropio. Margen terapéutico estrecho, teofilinemias óptimas = 10-20 μg/l. Monitorizar teofilinemias al inicio y después cada 6 - 12 meses Frecuentes efectos adversos e interacciones. Sin embargo : mejoran la disnea y la tolerancia al esfuerzo y tienen una probable acción antiinflamatoria aun con concentraciones bajas. Particularmente indicadas ante el fracaso de los otros broncodilatadores. Solo se mantendrán si mejoría clínica significativa Ram FS, Jardin JR, Atallah A, Castro AA, Mazzini R, Goldstein R, et al. Efficacy of theophylline in people with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2005;99:135-44.

Puntos clave en el manejo de broncodilatadores en la EPOC El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatología y de la tolerancia al ejercicio). Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2, anticolinérgicos ) son la base del tratamiento sintomático. El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas permanentes Las combinaciones de broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido a sus potenciales efectos adversos.

Corticoides en la EPOC Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC Los corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1 < 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones Corticoides sistémicos No se recomiendan como tratamiento de fondo de la EPOC por sus efectos adversos. Pueden ser útiles en las exacerbaciones y en pacientes ambulatorios trás un tratamiento de urgencia. No mas de 2 semanas

CE INHALADOS ¿a quién y cuando? EPOC moderada- grave o FEV1 < 50% 2 ó mas exacerbaciones en los 12 meses anteriores. Prueba broncodilatadora positiva. Si se dispone de un marcador biológico que demuestre la presencia de eosinófilos. Periodo de seguimiento de 6-12 meses con atención a: Agudizaciones e ingresos Cuestionarios de calidad de vida Resultados funcionales Marcadores biológicos (recuento de células en esputo inducido o determinación de óxido nítrico BODE

Combinación de fármacos en la EPOC La comparación de la asociación de LABA+ LAMA vs LABA+ corticoide apunta a un beneficio para la combinación de broncodilatadores. Rabe KF et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasona in moderate COPD. Chest.2008; 134:255-62 Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes. La triple terapia (combinación de tiotropio, beta- 2-agonistas de acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas.

Otros fármacos en la EPOC Mucolíticos. Datos controvertidos. El estudio Broncus ha demostrado una reducción del número de exacerbaciones en pacientes tratados con NAC, pero solo en los que no recibian corticoides Antitusígenos. Los antitusígenos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC Antibioticos. Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC Estatinas y macrólidos. Posibles efectos antiinflamatorios Inhibidores de fosfodiesterasa 4. De reciente comercialización. Reducción de exacerbaciones y marcadores inflamatorios en pacientes con EPOC grave añadidos a tratamiento habitual (Incluido en la GOLD)

Tratamiento farmacológico: OXIGENOTERAPIA CD Disminuye la policitemia, mejora la hipertensión pulmonar, mejora las condiciones neuropsicológicas y aumenta la supervivencia. Indicada: si PaO2 < 55 mmHg o si PaO2 = 55-59 y se acompaña de cor pulmonale, Hto>50%, trastornos del ritmo cardiaco o repercusión sobre las funciones intelectuales. Indicada en condiciones estables y dejar de fumar. FiO2 bajos y > 15 horas/día. En pacientes sin hipoxemia: no mejora la supervivencia pero reduce la disnea de esfuerzo y aumenta la distancia de deambulación.

Tratamiento no farmacológico: REHABILITACION Mejora el rendimiento del ejercicio y el estado de salud de los pacientes con EPOC No tiene efecto sobre la función pulmonar ni sobre el pronóstico de la enfermedad. Reduce la utilización de recursos asistenciales. No hay unidad de criterios en cuanto a su indicación. Es impredecible el grado de mejora de cada paciente. Técnicas de entrenamiento de músculos respiratorios y periféricos. Programas de 6 meses y 2 horas de duración. Lacasse Y et al. Cochrane Database Syst Rev 2002

Definición de la exacerbación de EPOC No existe una definición generalmente aceptada. Casi todas las definiciones requieren de los siguientes puntos: Aumento de los síntomas respiratorios. Duración mínima que lo distinga de la variabilidad diaria. Necesidad de cambio en el tratamiento.

Pacientes con exacerbaciones frecuentes CONSECUENCIAS CLÍNICAS Impacto de las exacerbaciones en la EPOC Pacientes con exacerbaciones frecuentes Mayor empeoramiento de la función pulmonar Mayor inflamación de las vías aéreas Peor calidad de vida Mayor mortalidad Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Probability of surviving Probability of surviving Frecuencia y gravedad de las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad 1.0 1.0 0.8 0.8 A p<0.0002 (1) NS 0.6 0.6 (2) p<0.0001 Probability of surviving B p=0.069 Probability of surviving p<0.0 p=0.005 0.4 0.4 p<0.0001 (3) C NS 0.2 0.2 (4) 0.0 0.0 10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60 This study was undertaken to investigate whethersevere acute exacerbations of COPD exert a direct effect on mortality. The patients with the greatest mortality risk were those with three or more acute COPD exacerbations. Time (months) Time (months) Group A patients with no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations requiring hospital management Group C patients with >3 acute exacerbations Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute exacerbations requiring emergency service visits without admission Group (3) patients with acute exacerbations requiring one hospital admission Group (4) patients with acute exacerbations requiring readmissions Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 38

Resumen de los factores de riesgo de fracaso terapéutico en la exacerbación de EPOC Alteración grave de la función pulmonar (FEV1 < 35%). Disnea basal moderada-grave. Incremento en el número de visitas médicas por síntomas respiratorios (más de 3 por año). Incremento en el número de agudizaciones previas (más de 3 por año). Tratamiento antibiótico inadecuado. Utilización de oxigenoterapia domiciliaria.

Medidas para disminuir la incidencia de las exacerbaciones Detectar la EPOC con riesgo (comorbilidad, edad, exacerbaciones anteriores, evolución...). Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco. Vacunación contra la gripe. Llevar un tratamiento de fondo correcto. Rehabilitación. Mejorar el control de la patología concomitante. Evitar los desencadenantes (humo, sprays, contaminación...). Educación sanitaria: – Detectar los momentos de cambio lo antes posible. – Iniciar el tratamiento precozmente. – Buen estilo de vida (nutrición, ejercicio...).

Prevención exacerbación de EPOC Tiotropio reduce la probabilidad de sufrir exacerbaciones comparado con ipratropio o placebo sin que se haya confirmado el incremento de eventos cardiovasculares.   Los beta 2 adrenérgicos de larga duración también pueden reducir las exacerbaciones con dosis de 50 μg de salmeterol comparado con placebo. Las evidencias son menores para otros beta2 u otras dosis de salmeterol. Los corticoides inhalados utilizados a largo plazo también muestran este efecto para los pacientes con FEV1< 50% del teórico. No se recomiendan como uso en monoterapia en EPOC y pueden incrementar el riesgo de infecciones. Preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease BMJ 2011;342:c7207

Prevención exacerbación de EPOC Las terapias combinadas tienen efectos moderados sobre la reducción de exacerbaciones. La oxigenoterapia domiciliara incrementa la supervivencia de los pacientes con hipoxemia pero no hay evidencia de su efecto sobre la reducción de exacerbación. La rehabilitación pulmonar puede tener un efecto beneficioso en cuanto a la reducción de hospitalización y al aumento de la calidad de vida. Preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease BMJ 2011;342:c7207

GRACIAS

Se recomienda el empleo de antibióticos ante agudización tipo I CLASIFICACION DE ANTHONISEN Se recomienda el empleo de antibióticos ante agudización tipo I de Anthonisen y ante el tipo II cuando hay clara purulencia del esputo. En pacientes con bronquitis crónica simple no se demuestran los efectos beneficiosos de los antibióticos. Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP

¿Cuál es la clínica de una exacerbación? La clínica más habitual que presenta un paciente con exacerbación de su EPOC es: Aumento de la disnea. Incremento de la tos y de la expectoración. Cambios de las características del esputo, que generalmente se vuelve purulento. Auscultación de roncus y sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios.

Causas de exacerbación de la EPOC. Guía GOLD INFECCIOSAS: 50-75%. Según su etiología pueden dividirse en: Causa bacteriana: 45-50%. Los microorganismos principalmente implicados son, por este orden: Haemophilus influenzae; Streptococo pneumoniae y Moraxella catharralis Causa vírica: 30-40% CAUSAS NO INFECCIOSAS: (25-50%). Factores ambientales (irritantes, contaminantes,...), Insuficiencia cardiaca derecha, cardiopatía isquémica, arritmias, tromboembolismo pulmonar, traumatismos, cirugía, y otros

Evaluación inicial del paciente con EPOC exacerbada Historia clínica – Evaluar la enfermedad pulmonar previa, sobre todo la clínica y el estado funcional. – Tratamiento de fondo. – Frecuencia de exacerbaciones previas. Examen físico – Constantes. – Cianosis. – Uso de músculos accesorios. – Signos de insuficiencia cardiaca. – Alteración de la conciencia. – Auscultación respiratoria y cardiaca.

Evaluación inicial del paciente con EPOC exacerbada Comorbilidad – Enfermedades asociadas, sobre todo las cardiacas. – Causas desencadenantes de la exacerbación. Exámenes complementarios – Pulsioximetría. – Electrocardiograma. – Radiografía de tórax, sobre todo si EPOC grave. – Gases arteriales: se deben medir en todos los pacientes con exacerbación grave y con disnea importante o con rápida instauración.

ANTIBIÓTICOS El tratamiento antibiótico de la exacerbación de EPOC es generalmente empírico y debe basarse en tres factores: Factores que determinan los microorganismos y sus resistencias antibióticas en la EPOC Factores de riesgo en la infección por P. Aeruginosa Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP

Tratamiento ambulatorio de las agudizaciones de la agudización leve-moderada Tratamiento ambulatorio de la agudización grave Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP

Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP

ANTIBIÓTICOS DURACIÓN Y DOSIS: La duración del tratamiento dependerá del antibiótico utilizado. La dosis se recoge en la siguiente tabla: