Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Norberto Bobbio La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar ¡Nunca máis!

T. Comportamiento en adolescentes/1 Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa Costello (1989) 2-6% Offord et al. (1991) 5,5% Chicos 8,1% Chicas 2,8% Adolescencia 7,2% Infancia 4,1% Urbano 5,6% Rural 5,2% Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%

T. Comportamiento en adolescentes/2 Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992) 12 años Escuela 5,5% Tomás & Vielsa (1999) Adolescentes Detenidos 6% Actos posibles 27-30% Actos aislados >60% Fiscalía Asturias (1998) < 18 años 1,2%

T. Comportamiento en adolescentes/3 Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa Pedreira & Sardinero (1996) 11 años Atención Primaria 17,4% Chicos 21,4% Chicas 11,9% Pedreira (1990) 11-16 años Demanda clínica en SMI-J 76,5% Fiscalía Menores <18 años Población detenida 1,2%

Tres conceptos de partida Carácter Temperamento *Psicobiológico *Constitucional *“Modelable” *Arcaico *Psicosocial *Psicoeducativo *“Educable” *Elaborado (se supone) Personalidad *Rasgos de estructura *Bastante constantes

Vulnerabilidad + Factores de riesgo Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico Factores genéticos Temperamento mediadores  Rasgos personalidad Patrón cognitivo Neuropsicología Neurofisiología Neurotransmisión * Inespecíficos * Específicos: - Género - Familia - Escuela - Social *Síntomas del desarrollo Clínicos - Criterios diagnósticos - Subtipos - Comorbilidad Cuadros clínicos Factores protectores * Temperamento Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)

Modelo según la fase desarrollo Asalta Truán Crueldad Cleptómano Fuerza sexualmente Desbocado Rompedor Va armado Mentiroso Intimidador Destructivo Peleas Pirómano Maltrata animales Temperamento rabioso Irritable Desafiante Rencoroso Culpa a los demás Molesta a los demás Enfadado Discutidor  Serio TC Intermedio TC Oposicionista B. Lahey & R. Loeber (1994)

Síntomas clínicos Subtipos de trastornos Según edad de inicio Según la presencia y tipo de agresión Según las características de la sociabilización Según la comorbilidad

Subtipo basado en la edad de inicio/2 Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia (Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)

Síntomas clínicos/2 Según la agresión Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985) Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993) Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991) Afectiva vs. destructiva (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990) Constreñida

Síntomas clínicos/3 Comorbilidad TDAH Trastornos del control de impulsos Abuso de sustancias (alcohol, drogas) Ansiedad, Depresión Trastornos de la sociabilización

Tres conceptos para comprender Imitación *“Modelado” *Poco consistente *Influenciable *Imaginario *A rasgos parciales vs. A rasgos totales *“Emblemas/insignias” Identificación Introyección *Valor moral *Valor cultural

Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión Destructiva Iniciativa propia Predatoria Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o Disfunciones cognitivas

Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial Rechazo a pares normales Disciplina y supervisión parental pobres Compromiso con pares problemáticos Problemas comportamiento infantil Delincuencia Fracaso académico Infancia tardía Adolescencia Mediana infancia Primera infancia

Modelo causal multidimensional: Modelo longitudinal Prioriza comportamientos delincuentes + Familia - Comportamiento delincuente Pares delincuentes + Escuela - Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)

Modelo de corte longitudinal Monitorización parental - Pares problemáticos - Problemas comportamiento/ Competencia social + +a Comportamiento delincuente Rendimiento académico - Patterson & Dishion (1985) (adaptada) a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social

Tres conceptos de referencia *Respeto *No contradicciones hablado y hechos *No contradicciones hablado y gesto Coherencia *Cumplir las normas *Lo cotidiano es importante *Crear confianza *Coherencia Consistencia Continuidad *Evitar cambios dirección bruscos *Coherencia en dimensión tiempo *Consistencia en dimensión tiempo

Interferencias en parentalidad efectiva Demografía familiar Renta familiar Educación familiar Hábitat vecindario Grupo étnico  Rasgos de los abuel@s Comportamientos antisociales Gestión familiar deficiente Rasgos parentales Comportamiento antisocial Susceptibilidad a estresores Pasos al acto continuos en la gestión familiar Comportamiento antisocial en infancia Estresores fasmiliares Desempleo Conflictos maritales Divorcio B. Lahey & R. Loeber (1994)

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso Críticas y descalificaciones desde los otros Definición de la propia Identidad por oposición Baja autoestima P. Hill (1992)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales: Proceso de desarrollo y desarrollo moral Subtipos de agresión Autoestima y afectos personales Empatía y control de impulsos Comorbilidad Pobreza en las relaciones interpersonales Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia Factores de riesgo y vulnerabilidad Temperamento Cuadros clínicos (especialmente con signos de conducta antisocial) AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares: Estilos de parentalidad y vinculación Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y alcohol) Interactiones padres-hij@s desfavorables (maltratos físicos o abusos sexuales) Supervisión pobre o inconsistente Conflictos maritales Otros miembros de la familia con comportamiento antisocial Factores de riesgo familiar Factores genéticos AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3 Dimensiones escolares: Deficiencias académicas Déficit neuropsicológico (en funciones verbales y “ejecutivas”) Trastorno del comportamiento en preescolar Relación con los pares y percepción del comportamiento Supervisión y autoridad del profesorado AACAP (1997)

Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4 Dimensiones del contexto social: Identificación con una subcultura o grupo Alienación individual desde el grupo social Áreas de delincuencia Pobreza y comportamientos marginales Problemas legales Red social de apoyo AACAP (1997)

Subcultura delincuencia Modelo longitudinal Trastornos sociales Subcultura delincuencia + Escuela Organización del entorno + Severo comportamiento delincuente -a - Estabilidad Del entorno + -a Pares delincuentes - Estabilidad familiar - + Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado) Edad a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones

Fijación por la connotación externa Sociedad injusta Marginado Delincuente Toxicómano Pasota Vago Homosexual Loco Deficiente Coloca “etiqueta” Presión en individuo Competitividad Consumo Desigualdades Dificultades escuela Amistades Familia Moral Paro Droga Individuo descontento Encierra Intenta modificar el medio Guettos Manicomios Reformatorios Cárceles Falta rehabilitación Revolución Evasión Forma protesta No reinserción social Intelectual Apropiación Dificultades empleo Vuelta a sociedad en situaciones adversas Marginación Falta formación Sociedad juzga actos Culpabilización progresiva Reincidencia Pedreira & Sardinero (1986)

Pronóstico: Factores protectores Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto social) Soporte escolar

Actitudes en la primera entrevista Adolescente que acude involuntariamente Padres desbordados y/o ambivalentes Instituto a la expectativa del tratamiento Terapeuta con características (edad, sexo) y criterios personales sobre las conductas, “urgido” a tomar medidas para solucionar el problema de forma “inmediata”.

La alianza terapéutica (II) -Mantener actitud de comprensión, abierta. -No juzgar, condenar ni hacer juicios morales. -Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible. -Ser honesto. Nunca mentir. -Guardar celosamente la confidencialidad. -Evitar manipulaciones y chantajes. -Mantener la neutralidad y la responsabilidades. -Dar esperanzas de mejora de forma realista. Las habilidades relacionales del terapeuta y la cualidad de la relación con él son más importantes que los conocimientos y formación.

Evaluar posibilidades de cambio Motivación del paciente y su familia Naturaleza de las conductas problema Persistencia en el tiempo de las conductas Presencia/ausencia de síntomas asociados Entorno sociofamiliar del adolescente

TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2) Hospitales de Dia (2) No existen centros específicos en la CAM. Presión social por aislar al adolescente “peligroso”. Beneficiar al Paciente. Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos. Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...) Trabajo multidisciplinar. Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen los resultados obtenidos más de un año.

Conclusiones/1 Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia PERO: Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Conclusiones/2 Se necesitan investigaciones longitudinales basadas en metodología de psicopatología del desarrollo, con el fin de clarificar la continuidad vs. discontinuidad de los trastornos del comportamiento Aparece una confluencia de múltiples factores (características del niñ@, forma de expresión del trastorno del comportamiento, funcionamiento parental y familiar e influencias del contexto)

Conclusiones/3 La influencia de los pares ha sido implicada en el inicio y mantenimiento de comportamientos antisociales, incluyendo uso y abuso de sustancias y la delincuencia Un apego pobre en la casa y la escuela ha sido constatado como preámbulo hacia una apego hacia pares con comportamientos desviados

I Congreso Español Medicina Escolar (Palma de Mallorca, 1909) Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros paises ¡No a la guerra!

Katia Pedreira (Premio Poesía MEC, 1990) Oído aquí vacío de quien se espera, en el momento clave, algo, una idea, para superar el trance del peor evento ¡Nunca máis!