Tratamientos psicodinámicos en los trastornos del comportamiento J.L. Pedreira Massa Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Jean de la Bruyère Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

Gilbert Diatkine (1990) En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces

Concepto básico Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia

T. Comportamiento en adolescentes/1 Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa Costello (1989) 2-6% Offord et al. (1991) 5,5% Chicos 8,1% Chicas 2,8% Adolescencia 7,2% Infancia 4,1% Urbano 5,6% Rural 5,2% Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%

T. Comportamiento en adolescentes/2 Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992) 12 años Escuela 5,5% Tomás & Vielsa (1999) Adolescentes Detenidos 6% Actos posibles 27-30% Actos aislados >60% Fiscalía Asturias (1998) < 18 años 1,2%

T. Comportamiento en adolescentes/3 Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa Pedreira & Sardinero (1996) 11 años Atención Primaria 17,4% Chicos 21,4% Chicas 11,9% Pedreira (1990) 11-16 años Demanda clínica en SMI-J 76,5% Fiscalía Menores <18 años Población detenida 1,2%

Chimpancé más protocolo, igual a hombre J.L. Arsuaga (2000) Chimpancé más protocolo, igual a hombre

Evaluación clínica para una comprensión global e integrada de los trastornos del comportamiento en la adolescencia Vulnerabilidad + Factores riesgo Síntomas Pronóstico Tratamiento Diagnóstico clínico Intervenciones terapéuticas y preventivas

Vulnerabilidad + Factores de riesgo Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico Factores genéticos Temperamento mediadores  Rasgos personalidad Patrón cognitivo Neuropsicología Neurofisiología Neurotransmisión * Inespecíficos * Específicos: - Género - Familia - Escuela - Social *Síntomas del desarrollo Clínicos - Criterios diagnósticos - Subtipos - Comorbilidad Cuadros clínicos Factores protectores * Temperamento Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)

Interferencias en parentalidad efectiva Demografía familiar Renta familiar Educación familiar Hábitat vecindario Grupo étnico  Rasgos de los abuel@s Comportamientos antisociales Gestión familiar deficiente Rasgos parentales Comportamiento antisocial Susceptibilidad a estresores Pasos al acto contínuos en la gestión familiar Comportamiento antisocial en infancia Estresores fasmiliares Desempleo Conflictos maritales Divorcio B. Lahey & R. Loeber (1994)

Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial Rechazo a pares normales Disciplina y supervisión parental pobres Compromiso con pares problemáticos Problemas comportamiento infantil Delincuencia Fracaso académico Infancia tardía Adolescencia Mediana infancia Primera infancia

Modelo causal multidimensional: Modelo longitudinal Prioriza comportamientos delincuentes + Familia - Comportamiento delincuente Pares delincuentes + Escuela - Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)

Modelo de corte longitudinal Monitorización parental - Pares problemáticos - Problemas comportamiento/ Competencia social + +a Comportamiento delincuente Rendimiento académico - Patterson & Dishion (1985) (adaptada) a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social

Subcultura delincuencia Modelo longitudinal Trastornos sociales Subcultura delincuencia + Escuela Organización del entorno + Severo comportamiento delincuente -a - Estabilidad Del entorno + -a Pares delincuentes - Estabilidad familiar - + Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado) Edad a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones

Fijación por la connotación externa Sociedad injusta Marginado Delincuente Toxicómano Pasota Vago Homosexual Loco Deficiente Coloca “etiqueta” Presión en individuo Competitividad Consumo Desigualdades Dificultades escuela Amistades Familia Moral Paro Droga Individuo descontento Encierra Intenta modificar el medio Guettos Manicomios Reformatorios Cárceles Falta rehabilitación Revolución Evasión Forma protesta No reinserción social Intelectual Apropiación Dificultades empleo Vuelta a sociedad en situaciones adversas Marginación Falta formación Sociedad juzga actos Culpabilización progresiva Reincidencia Pedreira & Sardinero (1986)

Fuentes potenciales datos Escalas padres Escalas Niñ@s Escalas profesores Entrevista clínica Escalas Pares y sociales Screening inicial 1 Alguna escala en rango clínico? Sí no Conclusión: No evidencia de Desviación clínica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida La desviación se confirma en todos los informantes? 3 2 Sí no 4 no Conclusión: El problema se corresponde con síndrome simple p.e. agresividad 5 Hay síndromes parecidos en todos los informantes? Diagnóstico diferencial El comportamiento difiere mucho en la actualidad en diferentes contextos? 7 Sí Conclusión: Los problemas comprenden múltiples Síndromes o perfiles Sí Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales 6 no Conclusión: Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambios Sucesivos de contextos Conclusión: Algunos informantes pueden tener mayor sensibilidad para la deteccción de cambios 8 9 Achenbach (1993) (modificada)

Concepto básico/2 PERO: Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia PERO: Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Agustina Bessa-Luís (2000) La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos

Tratamiento de los trastonos del comportamiento/1 Planteamiento general: Tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que será llevado a la práctica con modalidades flexibles y desarrollado por equipo coherente y cohesionado El tratamiento ambulatorio incluye la intervención familiar, escolar y con el grupo de pares El predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para la relación interpersonal Por ser una afección crónica requiere un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo Los pacientes con TC severo es frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren un tratamiento específico AACAP (1997)

Sigmund Freud (1900) Cuando invade lo real es prácticamente imposible analizar

Tratamiento de los trastornos del comportamiento/2 Tratamiento de los trastornos comórbidos Las intervenciones familiares incluyen el consejo familiar y la terapia familiar: Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales Entrenar a las figuras parentales para establecer de forma consistente y definiendo de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista AACAP (1997)

Tratamiento de los trastornos del comportamiento/3 Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales: favorecen desarrollos de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres Entrenar a las figuras parentales para establecer de forma consistente y definiendo de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas: aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista

Tratamiento de los trastornos del comportamiento/4 Dificultades parentales a superar durante el tratamiento: Común con consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia: Herida narcisista por el hecho de consultar Específico de los TC: se convierten en acusadores de sus hij@s Salidas que buscan: Rechazo: acentuar dificultades, descalificar mejorías, anticipación a la actitud del terapeuta Connivencia: silenciar determinados comportamientos, solidaridad con hij@ frente al terapeuta

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/5 Psicoterapia individual y grupal: La técnica de intervención (de apoyo vs. conductual) depende de la edad del paciente, de la forma de presentación del proceso y de la habilidad para aceptar el tratamiento Una combinación de intervenciones puntuales o focales y de aproximaciones exploratorias (símil con consultas terapéuticas) está indicado, especialmente cuando existe co-morbilidad de síntomas de internalización y de externalización Entrenamiento en habilidades psicosociales es una buena terapia complementaria AACAP (1997)

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/6 Psicoterapia individual y grupal: Identidad vs. identificación Realidad vs. ideal del yo Frustración vs. trasgresión Lugar de los otros vs. narcisismo Desear vs. poseer Norma/convivencia vs. agresión Pensar/elaborar vs. actuar Secuenciar/priorizar vs. inmediatez

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/7 Psicoterapia individual y grupal: Conclusión final El debate se centra en si es una falla de la simbolización de la Ley/norma o, por el contrario es una patología específica del narcisismo En estos casos existe una ausencia de demanda, ya que existe una parte importante que no presentan sufrimiento, son los otros los que menifiestan sufrir, incluso con rabia

A. Muñoz Molina Otro terrorismo (2000) Si hubieran cumplido la ley, el criminal no habría tenido la ocasión de actuar

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso Críticas y descalificaciones desde los otros Definición de la propia Identidad por oposición Baja autoestima P. Hill (1992)

Ámbitos de la personalidad límite Incompatible Representaciones objetales Regresión Mecanismo defensa Insegura Autoimagen Paradójico Comportamiento interpersonal Caprichoso Estilo cognitivo Dividida Organización morfológica Irregular Comportamiento observable Lábil Estado ánimo/ Temperamento Fuente: Th. Millon (1998)

Ámbitos de la personalidad antisocial Autónoma Autoimagen Impulsividad-actuación Mecanismo defensa Desviado Estilo cognitivo Impulsivo Comportamiento observable Irresponsable Comportamiento interpersonal Insensible Estado ánimo/Temperamento Degradadas Representaciones objetales Indisciplinada Organización morfológica Fuente: Th. Millon (1998)

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/8 Lugar terapéutico: Ingreso institucional: Resultados contradictorios y peligros Ingresos periódicos en fases de agudo: para tratamiento de excerbaciones psicopatológicas HDP: Ventajas: preserva el vínculo familiar y cierto nivel de integración Inconvenientes: escasez de recursos y de profesionales formados; problemas legales posibles Familias de acogida: depende del acoplamiento niñ@-familia de acogida –familia de origen

José Saramago Lección en UAM (2001) Nada es lo que parece. ¿La objetividad? Si existe, quiero que me la presenten ahora mismo

I Congreso Español Medicina Escolar (Palma de Mallorca, 1909) Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros países