Edad, paciente frágil y demencia en Urgencias A. López Soto Sección de Geriatría Servicio de Medicina Interna Hospital clínico de Barcelona

Epidemiología El incremento de la población > 65 años que acude a urgencias ha superado el 200%. En el año 2.040, se multiplicará por 10, sobretodo en los mayores de 85 años. El 25% de los pacientes adultos que se atienden en un SU son > de 65 años: 463 pacientes atendidos en urgencias por cada 1000 ciudadanos de edad comprendida entre los 80 y los 84 años 819 pacientes por cada 1000 habitantes de edad igual o superior a los 84 años. Un 50- 60% de los pacientes atendidos en las Áreas de Observación de los Servicios de Urgencias son > de 64 años. Duaso E. et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996; 31: 30

Causas de mortalidad en urgencias S. Mínguez. Emergencias 2008; 113-116

Edad y paciente frágil: ¿Sinónimos?

Concepto de Fragilidad “Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad” - perdida de la resistencia - aumenta la vulnerabilidad - disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una enfermedad o proceso Buchner DM. Clin Geriatr Med 1992; 8:1-7 Fragilidad = Discapacidad “Discapacidad preclínica”

V. geriátrica = Capacidad funcional Concepto de “FUNCIÓN” CAPACIDAD PARA LLEVAR A CABO POR SI MISMO UNA ACTIVIDAD O UN PROCESO Actividades de la vida diaria básicas Actividades instrumentales Funcionamiento mental y emocional Relaciones con el entorno, con los demás y otras actividades (función psicosocial) Función física Función cognitiva Función social Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona

Escalas de Capacidad Funcional (Comprehensive Geriatric Assessment) Seis AVDBs : - lavarse (higiene) - vestirse - uso del WC - transferencias/ deambulación - continencia - alimentarse Básicas (independencia para el autocuidado) * I. Barthel * I. Katz * E. Cruz Roja Capacidad funcional (Actividades de la Vida Diaria) Ocho AVDIs : - usar teléfono - ir a comprar - hacer la comida - tareas domésticas - lavar la ropa - uso de transporte público - responsabilidad sobre medicación - utilizar el dinero Instrumentales (independencia para poder vivir solo) * E. Lawton-Brodie * E. OARS

Otras escalas de Capacidad Funcional Evaluación cognitiva: I. Pfeiffer, Minimental, etc. Indice de Charlson: evalúa comorbilidad I. de Norton: riesgo UPP Escalas de depresión: E. de Yesavage S. Geriátricos pre-ingreso: caídas, delirium, incontinencia, UPP, polifarmacia, etc. Escalas de valoración social

Baja reserva fisiológica PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS Modelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad) Independencia Inicio de discapacidad lenta y progresiva Baja reserva fisiológica (fragilidad) Capacidad Funcional buenos hábitos de vida malos hábitos de vida Dependencia muerte Edad (años) - Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte - Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos) . Mal pronóstico en cuanto de recuperación funcional

Baja reserva fisiológica Pronóstico de un acontecimiento agudo (mejor +++) Independencia Baja reserva fisiológica (fragilidad) Pronóstico de un acontecimiento agudo (peor – ) Capacidad Funcional Dependencia muerte Edad (años)

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS Modelo catastrófico (enfermedad aguda) Enfermedad aguda Independencia Baja reserva fisiológica (fragilidad) recuperación Capacidad Funcional muerte Dependencia Edad (años) Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza de la enfermedad aguda

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS Modelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crónica y reagudizaciones) Independencia Enfermedad crónica con descompensaciones (ICC, EPOC, Cirr hepática,…) Baja reserva fisiológica (fragilidad) Capacidad Funcional Dependencia muerte Edad (años) A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado basal del anciano y menos de la enfermedad

Pronóstico de la descompensación aguda (mejor +++) Independencia Baja reserva fisiológica (fragilidad) Pronóstico de la descompensación aguda (peor –) Capacidad Funcional Enfermedad crónica con descompensaciones (ICC, EPOC, Cirrosis hepática,…) Dependencia muerte Edad (años)

Perfil clínico del anciano frágil Edad > 75 años E. Crónica Polifarmacia Riesgo o deterioro funcional manifiesto Limitación ABVD Depresión Entorno social insuficiente 2 o más criterios= anciano frágil

Demencia ¿Todo paciente con demencia es tributario de LET?

Evaluación funcional del paciente con demencia

Nutrición enteral en pacientes con demencia avanzada La utilización de la PEG es cada vez más frecuente en ancianos con demencia avanzada Muchos profesionales están convencidos de los beneficios a largo plazo de esta técnica No existe ninguna evidencia que demuestre su utilidad en mejorar la supervivencia, UPP, nutrición y neumonía aspirativa. Feeding alternatives in patients with dementia: Examining the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1372-1378

CONCLUSIONES La edad por si sola no es un criterio de fragilidad, ni debe condicionar la actitud terapéutica en urgencias. La capacidad funcional basal de un anciano es la que define el grado de fragilidad y nos ayuda en la toma de decisiones clínicas. Es necesario utilizar escalas sencillas y validadas en los servicios de urgencias para obtener una evaluación funcional mínima.

CONCLUSIONES La demencia “per se” no es indicativa de una LET. Es necesario cuantificar el grado de demencia con escalas validadas, también en urgencias. Las complicaciones médicas o quirúrgicas en pacientes con demencia avanzada tienen un pronóstico fatal a corto plazo. En estos casos están indicados la LET y la instauración de cuidados paliativos. Una información adecuada y continuada elimina las reticencias familiares en la mayoría de los casos.