Tratamiento farmacológico en la Diabetes tipo 2 Recomendaciones DM tipo 2 Tratamiento farmacológico en la Diabetes tipo 2 C. S. Miranda Oeste Enero - 2013 Verónica Rojas Residente de 2do año MFyC

Recomendaciones DM tipo 2

Hiperglucemia crónica Resistencia a la Insulina Dieta, ejercicio físico, fármacos Déficit de secreción de Insulina Fármacos

Objetivos de Control Metabólico Primeras fases de la enfermedad Sin complicaciones ˂6,5 HbA1C Con complicaciones, comorbilidades, riesgo de hipoglucemia Edad avanzada ˂7,5 HbA1C Control Estricto logra prevención Control Estricto aumenta la mortalidad

… tratar otros factores de riesgo cardiovascular Obesidad Tabaquismo Dislipidemia Hipertensión arterial

Objetivos de Control Metabólico Escalonamiento Terapéutico Elección farmacológica

Elección farmacológica Potencia en reducir HbA1C Riesgo de hipoglucemia Grado de control previo Peso Dislipidemia Complicaciones Glicemia basal o prandial Efectos adversos Tolerancia Costo

Primer Escalón METFORMINA Mecanismo de acción Tolerancia : Titulación 850 – 1000mg cada 12 horas Riesgo de hipoglucemia Aumento de Peso Ventajas Desventajas Contraindicaciones Costo Hepático y Periférico Mitad Dosis máxima eficaz NO Eficacia: CV Efectos GI Insuficiencias Bajo

5. Inhibidores de las disacaridasas Primer Escalón Intolerancia a Metformina 1. Sulfonilureas 2. Inhibidores DPP - 4 3. Glinidas 4. Glitazonas 5. Inhibidores de las disacaridasas 6. Insulina basal

Sulfonilureas Mecanismo de acción Secretagogo potente ¡Cuidado! Ventajas Complicaciones Microvasculares Experiencia, eficacia Desventajas Hipoglucemia (duración) Aumento de peso Contraindicaciones Insuficiencia renal , hepática Alergias

Sulfonilureas Riesgo de hipoglucemia moderada: Gliclazida o glimepiride. Evitar glibenclamida o clorpropamida. Prescripción: Dosis bajas por las mañanas luego ir aumentando. 30 min antes de las comidas No dejar de comer Máxima dosis 3v/d

Primer Escalón Intolerancia a Metformina Sulfonilureas Inhibidores DPP - 4 Glinidas Glitazonas Inhibidores de disacaridasas Insulina basal

Inhibidores de la DPP - 4 Vildagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina, linagliptina Mínimo riesgo de hipoglucemia, no aumenta de peso No cuenta con estudios a largo plazo, precio elevado.

Glinidas Mecanismo de acción Similar a las SU. Repaglinida Nateglinida Ventajas Insuficiencia renal moderada Glucosa post prandial Desventajas Hipoglucemia Aumento de peso Gemfibrocilo

Thiazolidinedionas Características principales Eficacia máxima a las 10 – 12 semanas Potencia es similar a las SU y metformina Efecto más duradero No hipoglucemias, mejora el perfil lipídico En insuficiencia renal moderada Aumento de peso, edemas, Fracturas, ICC Cardiopatía isquémica (Rosi), Cáncer de vejiga (Pio) Contraindicado: ICC, Cardiopatía isquémica, Insuficiencia vascular

Ventajas menores a riesgos Suspende su comercialización Rosiglitazona - 2010 Ventajas menores a riesgos Suspende su comercialización EMA Datos no definitivos Farmacovigilancia FDA

Inhibidores de Alfa glucosidasa Ventajas No hipoglucemia ni aumento de peso Reducen glucemia post prandial. Reducen la mortalidad y complicaciones CV. Desventajas Efectos GI Poca eficacia en dieta baja en HC. Contraindicaciones Insuficiencia renal Enfermedades intestinales

Inhibidores de disacaridasas Primer Escalón Intolerancia a Metformina Sulfonilureas Inhibidores DPP - 4 Glinidas Glitazonas Inhibidores de disacaridasas Insulina basal Contraindicaciones a los ADO

Primer Escalón HbA1c ˃ 8,5%

Tratamiento Combinado Primer Escalón HbA1c ˃ 8,5% Asintomático Metformina Tratamiento Combinado Sintomático Insulina

Segundo Escalón: Doble terapia No se alcanza el objetivo en 3 meses. Hay deterioro o evolución. Segundo Escalón: Doble terapia

Segundo Escalón

Metformina + SU o Glinida Sulfonilureas Más estudiada Eficacia y Seguridad Glinidas Dietas irregulares Insuficiencia renal (Repaglinida)

No son menores que las SU Mejoran algunos factores CV. Metformina + DPP - 4 ¿Seguridad, evolución? No son menores que las SU GLP - 1 Mejoran algunos factores CV. Mejoran HB, GP, GB. Efecto más intenso

Agonistas GLP - 1 “Glucagon like peptide” : Incretina Funciones: Estimulan secreción de insulina Inhiben la secreción de glucagon Demoran el vaciamiento gástrico Vida media corta Inhibidos por DPP - 4

Agonistas GLP - 1 Exenatide Liraglutida Duración del efecto 6h Duración: 10 – 14h Vía SC 2 veces al día Vía SC 1 vez al día Disminuye HbA1c: 0,8 – 1% Disminuye la HbA1c: 1,5% Disminuye 4 – 5kg Disminuye 5kg Intolerancia digestiva Menos molestias digestivas

Agonistas GLP - 1 Ventajas No hipoglucemia Disminución de peso ¿Célula B? ¿Cardioprotector? Desventajas Gastrointestinales Pancreatitis Subcutáneos ¿A largo plazo? Contraindicaciones Insuficiencia renal Enfermedad gastrointestinal

Segundo Escalón

Metformina + Glitazonas Mejoran la sensibilidad a la Insulina Pacientes con glucemia post prandial controlada Glucemia basal alterada a pesar de metformina

Metformina + Insulina Basal Ventaja: Seguridad y Eficacia Indicación: Control post prandial sin control metabólico Desventaja: Riesgo de hipoglucemia

Tercer Escalón

Tercer Escalón: Sin Insulina Metformina + SU + Glitazona Metformina + Glinida + Glitazona Metformina + SU + DPP4 Metformina + Glinida +DPP4

Tercer Escalón: con Insulina Metformina Secretagogos No se logra objetivos Insulina Basal Insulino terapia intensiva

Cuarto Escalón 4 fármacos Investigación

Consideraciones Especiales Edad Enfermedad Cardiovascular Enfermedad hepática Enfermedad renal crónica Peso

Muchas gracias por su atención