ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE Y LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA. EL EFECTO BIOLÓGICO DE LOS RAYOS X Y LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA. Dra. Verónica Leonor Paz Pérez Esp. De 1er grado en Imagenología MsC. En Longevidad Satisfactoria. Profesora Instructora Pol. Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima E-mail: veronica@cucalambe.ltu.sld.cu El autor del curso es graduado de 1983 en la escuela de medicina de La Habana, termino la especialidad en la facultad de Las Tunas y terminó su maestría en el 2008 Cursos impartidos a nivel provincial: - Diplomado: US diagnóstico 12/02/2007 - Diplomado: US Diagnóstico 20/08/2007 - Diplomado: US diagnóstico 1/05/2009 Cursos Impartidos a nivel Municipal: - Adecuada Indicación del US como medio diagnostico 2004 Cursos impartidos a nivel de centro: - Actualmente curso capacitación en US para técnicos disponibles.

MOTIVACIÓN En mi experiencia como especialista durante 17 años, en la atención primaria de salud en el Municipio Tunas, he constatado dentro de las causas del mal uso de los Rayos X, un desconocimiento de los efectos de las radiaciones ionizantes y las normas de protección radiológicas de La OMS que rigen en nuestro país, para ayudar en la utilización correcta de la radiología como medio diagnóstico es esta lección. Contexto educativo y a quién va dirigida la lección: Estudiante de medicina y médicos de la atención primaria de salud.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Identificar la repercusión sobre la salud del paciente cuando se indica un estudio radiológico. Valorar la importancia que tiene para la protección radiológica del paciente tener en cuenta la relación beneficio-perjuicio en cada estudio radiológico indicado. Durante el curso, los alumnos adquirirán las habilidades necesarias y al finalizar el mismo serán capaces de: Identificar que daño le hace al paciente con cada estudio radiológico indicado. Valorar y utilizar la relación beneficio-perjuicio en cada estudio radiológico indicado.

DEFINICIÓN Los rayos x son radiaciones ionizantes electromagnéticas, invisible, capaz de atravesar cuerpos opacos y de impresionar las películas fotográficas. Son ionizantes porque al interactuar con la materia produce la ionización de los átomos de la misma, es decir, origina partículas con carga (iones) En la imagen observamos el tubo re Rayos X emitiendo su rayos hacia la cabeza de un paciente, atravesándola, para chocar con el chasis que contiene la película virgen, impregnándole la imagen del cráneo

SURGIMIENTO DE LOS RAYOS X Descubierto en 1895 por Wilhelm Röntgen La práctica de la medicina ha enriquecido su capacidad diagnóstica y terapéutica con la incorporación de recursos tecnológicos diversos, de los cuales la aplicación directa de los Rayos X ha sido lo más significativo. El arsenal diagnóstico, nunca mejor llamado, se amplia, y la nueva oferta radiológica genera indefectiblemente demanda y se convierte, casi sin darnos cuenta, en imprescindible. Wilhelm Conrad Röntgen (Lennep; 27 de marzo de 1845 - 10 de febrero de 1923) fue un físico alemán, de la Universidad de Würzburg, que el 8 de noviembre de 1895 produjo radiación electromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados Rayos X. El 22 de diciembre de 1895, Röntgen expuso la mano de su esposa durante 15 minutos a los rayos X, obteniendo la primera radiografía de la historia. El 5 de enero de 1896, un periódico austríaco informó que Röntgen había descubierto un nuevo tipo de radiación. Röntgen fue premiado con el grado honorario de Doctor en Medicina por la Universidad de Wurzburgo después de que descubriera los Rayos X. Gracias a su descubrimiento fue galardonado con el primer Premio Nobel de Física en 1901. El premio se concedió oficialmente: "en reconocimiento de los extraordinarios servicios que ha brindado para el descubrimiento de los notables rayos que llevan su nombre." Röntgen donó la recompensa monetaria a su universidad. Tampoco quiso que los rayos llevaran su nombre. Sin embargo en Alemania el procedimiento de la radiografía se llama "röntgen" debido al hecho de que los verbos alemanes tienen la desinencia "en". También en su honor recibe tal nombre la unidad de medida de la exposición a la radiación, establecida en 1928: Röntgen (unidad).

EFECTOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES No se ha demostrado que la exposición a bajos niveles de radiación ionizante del ambiente afecte la salud de seres humanos. No obstante, los organismos dedicados a la protección radiológica oficialmente utilizan la hipótesis conservadora de que incluso en dosis muy bajas o moderadas, las radiaciones ionizantes aumentan la probabilidad de contraer cáncer, y que esta probabilidad aumenta con la dosis recibida (Modelo lineal sin umbral).

Las interacciones de las radiaciones ionizantes pueden traducirse en alteraciones en la bioquímica celular, cadenas de hidratos de carbono, cambios estructurales en las proteínas, modificaciones en la actividad enzimática, que a su vez repercuten en alteraciones de la membrana celular, las mitocondrias y los demás orgánulos de la célula. Pero en donde más estudios se han realizado, es en las acciones de la radiación sobre los elementos del núcleo celular, sobre el ADN. En estudios epidemiológicos se ha concluido que las radiaciones ionizantes, tienen la capacidad de inducir mutaciones somáticas e incrementar la frecuencia de aparición de muchas variedades de tumores. En la dispositiva aparece el esquema de una célula con su núcleo en el centro, sobre el que actúa de preferencia las radiaciones ionizantes

A los efectos producidos a dosis bajas se les suele llamar efectos probabilistas, estadísticos o estocásticos. Los efectos no estocásticos o deterministas están relacionados directamente con la dosis recibida siendo el efecto más severo cuanto mayor es la dosis, típicamente tienen una dosis umbral por debajo de la cual se estima que el efecto nocivo no aparece.

Según el tiempo de aparición de las lesiones por radiaciones pueden ser: precoces o inmediatas y tardías. En ambas el efecto biológico puede ser somático o hereditario y aparecen después de un periodo de latencia. La dosis umbral, para cada determinado efecto biológico, es la dosis mínima de radiación que produce el efecto. La dosis máxima permisible es la máxima dosis que, en el estado actual de nuestros conocimientos, no se espera que cause ninguna lesión apreciable en la persona irradiada en ningún momento de su existencia. Período de latencia: periodo que transcurre entre la recepción de la radiación y la aparición del efecto.

Somáticos reversibles Cefaleas. Decaimiento. Cansancio. Ligera anemia. Depilación. Prurito. Ligero eritema. Más avanzadas: se agrava la radiodermitis, perdida de las huellas dactilares, fisuras de la piel, edema subcutáneo, esterilidad transitoria, se agrava la anemia. La mano: En la imagen aparece una radiodermitis, observar como se ven las lesiones en la piel. Lámina microscópica con cambios de la raiodermitis Lámina microscópica: Arteriolas con marcados cambios fibrohialinos en la pared. Se observa también hialinización y homogenización del colágeno dérmico y fibroblastos estrellados con núcleos grandes.

Somáticos irreversibles Manchas y verrugas que degeneran en tumores. Leucemia. Esterilidad permanente. Genéticos: Aberraciones cromosómicas. Mutaciones genéticas. En imagen superior vemos una verruga que puede degenerar en tumor y en la inferior observamos una malformación por aberración cromosómica.

El Síndrome Agudo: exposición breve pero intensa de todo el organismo o parte de él a radiaciones ionizantes, fases: PRÓDROMOS, SÍNTOMAS. LATENCIA: Relativa sensación de bienestar previo a la enfermedad. PERIODO DE ESTADO. RECUPERACIÓN: Para exposiciones hasta 600 cGy, buena si el tratamiento es adecuado. El pronóstico empeora si aumenta la dosis llegando a la muerte. PRÓDROMOS: anorexia intensa, náuseas, vómitos, diarrea, apatía, postración, fiebre, sialorrea, dolores abdominales de tipo cólico e hiperexcitabilidad. Predominan síntomas y signos del sistema digestivo SNC PERIODO DE ESTADO: debilidad, fiebre, diarrea, anorexia, efectos hematopoyéticos que clínicamente se manifiesta como una pancitopenia, con úlceras bucales y faríngeas, petequias, púrpuras o hemorragias francas, infecciones localizadas o sistémicas bacterianas, virales o fúngicas, que se acompañan de malestar, cefalea, disnea, escalofríos, y por supuesto, fiebre. El cuadro hematopoyético puede ir, desde una supresión temporal de la actividad de la médula ósea, a dosis de 2 Gy, a una atrofia permanente de esta, del bazo y de los ganglios linfáticos a dosis mayores. Además aparece caída del pelo, oligospermia o azoospermia que pueden precisar varios meses para su recuperación

En estudios epidemiológicos de poblaciones expuestas, se ha comprobado que la población pediátrica es más sensible a los efectos de las radiaciones ionizantes. Los niños tienen un mayor tiempo de sobrevida, por lo que tienen una mayor oportunidad para expresar el daño producido por dichas radiaciones. Hay autores que cuestionan la utilización de la mamografía para la detección precoz del cáncer de mama debido al riesgo de inducción de cáncer que conlleva la irradiación de mujeres que, en principio, no padecen ninguna patología.

Surgimiento de la Protección Radiológica Ante la necesidad de protegerse de las radiaciones ionizantes surge la Protección Radiológica como disciplina, 1925: Se crea la Comisión Internacional de Protección Radiológica. ¿Qué es la Protección Radiológica? Protección Radiológica es la disciplina dedicada a la creación, desarrollo y aplicación de principios que garanticen que personal expuesto profesionalmente, público y pacientes no sufran efectos biológicos deterministas debidos a la radiación ionizante, y la probabilidad de aparición de efectos probabilistas quede limitada a un valor socialmente aceptable. Las recomendaciones, normativa y principios de la Protección Radiológica han venido siendo desarrollados desde hace años por varios organismos: - Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP). Establece los principios básicos a nivel internacional. - Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA). Incorpora los principios a Normas Básicas de seguridad en materia de Protección Radiológica. - Comité Científico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas (UNSCEAR)

Normas Internacionales de Protección Radiológica Las normas establecidas por la Comisión Internacional de Protección Radiológica se relacionan con diversos factores: 1. Relacionadas con el equipo: a) Condiciones técnicas óptimas. b) Calibración adecuada. 2. Relacionadas con el local. Barrera de protección primaria y secundaria con plomo o baritina. 3. Medidas de protección para el personal expuesto a las radiaciones: a) Medios de protección personal. b) Control dosimétrico. 4. Medidas de protección con el paciente.

MEDIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA COLECTIVOS Condiciones optimas del equipo. Calibración del equipo. Paredes plomadas o baritina. Puertas plomadas. Cabinas protectoras. Paraban emplomado. PERSONALES Delantales. Guantes plomados. Protector de gónadas. Protector de tiroides. Gafas plomadas. Dosímetro La imagen de la diapositiva es un dosímetro, lo usa todo el personal profesional de las radiaciones, se mide mensualmente para cuantificar la cantidad de radiaciones recibida, esto permite saber si el personal expuesto se paso de la dosis aceptada y tomar medidas. Mostramos los medios de protección tanto desde el punto de vista colectivo como individual teniendo siempre presente la necesidad de ponernos en contacto con las radiaciones ionizantes.

El principio que gobierna la protección radiológica en caso de exposición se conoce con el nombre de: ALARA (as low as reasonably attainable) que se traduce como: tan poca radiación como sea posible lograr de modo razonable. Además de estos principios de ALARA pudiéramos añadir: cumplir un principio ético, lograr alta calidad, proteger las reservas genéticas de nuestro país. El objetivo fundamental de la seguridad es la protección de las personas y el medio ambiente de los efectos perniciosos de las radiaciones ionizantes. OIEA OIEA: Organización Internacional de Energía Atómica L os principios básicos de la protección radiológica son tres: 1. Justificación. Una actividad en que esté implicada emisión de radiaciones ionizantes sólo se llevará a cabo si da lugar a beneficio. 2. Optimización. Una vez que la actividad esté justificada, se llevará a cabo buscando que las dosis a que dé lugar se mantengan tan bajas como sea posible (ALARA) 3. Limitación. En ningún caso, la actividad dará lugar a valores individuales de dosis por encima de los límites establecidos para cada caso.

LIMITES ANUALES DE DOSIS EFECTIVA RECOMENDADA POR LA COMISIÓN INTERNACIONAL DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Grupo poblacional Límites de dosis efectiva Trabajadores 20 mSv*/ año promedio Miembros de la población 1 mSv*/ año Dosis efectiva: suma de las dosis equivalentes recibidas por todos los órganos y tejidos de una persona, ponderadas según la radiosensibilidad relativa de cada órgano o tejido Unidades tradicionales: Roentgen, Rad y Rem Unidades SI: El Gray (Gy) es equivalente a 100 rads. El Sievert (Sv) es una unidad utilizada para describir la dosis equivalente en efectos biológicos equivalente a 100 rem. *Promedio de la dosis efectiva en 5 años no pasando de 50 mSv en un año

Dosis H anual para: APLICACIÓN OCUPACIONAL PÚBLICO Cristalino del ojo 150mSv/a 15mSv/a La piel 500mSv/a 50mSv/a Extremidades 500mSv/a 50mSv/a DOSIS EQUIVALENTE (H): Dosis absorbida modificada por factores de peso, es la radiación absorbida por un tejido u órgano.

Causas principales de mal uso de los estudios radiológicos que atentan a la protección radiológica 1) Repetición innecesaria de exámenes efectuados recientemente, en otro hospital o servicio de urgencia. 2) Solicitud de exámenes que no alteran la terapéutica a aplicar. 3) Controles innecesarios antes que la enfermedad evolucione o mejore. 4) Petición de exámenes inadecuados para un problema clínico especifico. 5) Falta de aporte de antecedentes clínicos junto a la solicitud del examen, con los cuales el radiólogo podría sugerir una técnica alternativa con igual o mejor rendimiento para el paciente y con un menor riesgo de irradiación. 6) Solicitud de exámenes radiológicos por presión de los familiares o razones sociales, sin existir una razón clínica que los avale.

Cambios a tener en cuenta para lograr enfrentar las nuevas tecnologías racionalmente. Asistenciales: reducción de la dosis de radiación recibida por la población y adelanto en el diagnóstico (a condición de un buen funcionamiento de las citaciones), al evitar pruebas intermedias y de bajo rendimiento. Administrativas y de gestión: presumible ahorro económico y reducción de las listas de espera para algunas pruebas (radiografías simples y estudios convencionales con contraste). Formativas: actualización de los médicos prescriptores sobre las recomendaciones actuales en diagnóstico por la imagen, disminuyendo errores en la indicación (especialmente aplicables a los médicos en formación). Legales: cumplimiento de la legislación vigente y salvaguardia legal ante problemas en los que se dispone de escasa evidencia científica.

CONCLUSIONES Las radiaciones ionizantes producen alteraciones biológicas a mediano y largo plazo. Cumplir todas y cada unas de las normas de protección radiológica ayuda a disminuir al mínimo el efecto de las radiaciones ionizantes. Pero lo más importante es que el médico que emite una indicación de estudio radiológico conozca que en ese momento esta agrediendo la salud de su paciente y puede estar contribuyendo a que a mediano o largo plazo desarrolle un cáncer u otra enfermedad radiógena si utiliza el medio diagnóstico indiscriminadamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bermudez Jiménez Luis. Radiaciones Ionizantes. Programa de control de Radiaciones. Ministerio de Salud., Costa Rica [Internet]. Disponible en: http://www.reeme.arizona.edu/materials/Radiacion%20Ionizante.pdf [consulta: 2/06/2010] Wikipedia la enciclopedia libre [Internet]. Radiación ionizante. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Radiaci%C3%B3n_ionizante [consulta: 1/06/2010] Wikipedia la enciclopedia libre [Internet]. Rayos X. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_X [consulta: 1/06/2010] Gil Cebrián J., Martinez García P., Díaz Torres I., López Alvaro J. Lesiones por Radiaciones Ionizantes [Internet]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/c090101.html [consulta: 2/06/2010]

Arias César F.. La regulación de la protección radiológica y la función de las autoridades de salud. Rev Panam Salud Publica [serial on the Internet]. 2006 Sep [cited 2010 Mar 12]; 20(2-3): 188-197. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S102049892006000800015&lng=en. doi: 10.1590/S1020-49892 006000800015. Sociedad Andaluza de Educación Matemática Thales. Radioactividad y ondas electromagnéticas, Rayos X. Disponible en: http://thales.cica.es/rd/Recursos/rd99/ed99-0504-01/rayosx.html [consulta: 1/06/2010] Rickards Campbell J. Las radiaciones: reto y realidades. Biblioteca Digital. Disponible en: http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen1/ciencia2/08/htm/ radiacio.htm [consulta: 6/06/2010] Alcaz Milán, José Ramón. Radiobiología. Editorial Ciencias Médicas, 2005 Chevalier M., Torres R. Mamografía digital. Artículo de Revisión. Rev Fis Med 2010;11(1):11-26 . Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline /EnciclopediaOIT/tomo2/48.pdf [consulta: 2/06/2010]

Historia de los rayos X. Disponible en: http://cidbimena. desastres Historia de los rayos X. Disponible en: http://cidbimena.desastres.hn/docum/crid/Octubre2004/pdf/spa/doc1814/doc1814.htm [consulta: 9/06/2010] 11. Invest. clín. [online]. Alteraciones cromosómicas en trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes.  set. 2004, vol.45, no.3 [citado 04 Junio 2010], p.197-211. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332004000300002& lng=es&nrm=iso>. ISSN 0535-5133. 12. Oyarzún C Carlos, Ramírez Alfredo. Acumulación de radiaciones ionizantes en el radiodiagnóstico médico. Rev. méd. Chile  [revista en la Internet]. 2001  Abr [citado  2010  Jun  02] ;  129(4): 461-463. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script= sci_ arttext&pid=S0034-98872001000400017&lng=es.  doi: 10.4067/S0034-98872001000400 017. Beldarraín Gómez Luis E., Apuntes históricos sobre el origen y desarrollo de la protección radiológica en Cuba. Rev Cubana Oncol 2000; 16(3):192-7. [Seriada en línea] 2000. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/onc/vol16_3_00/onc11300.htm [consulta: 7/01/2010] Ugarte Suárez José Carlos. Manual de Imagenología. 2ª ed. Ecimed, 2008.

Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Radiaciones ionizantes. Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline /Enciclopedia OIT/tomo2/48.pdf [consulta: 2/06/2010] García C, Meneses L, Guiraldes E y col. Uso y abuso del estudio radiológico de esófago, estómago y duodeno en pacientes pediátricos: Necesidad de una adecuada normativa y de una estandarización del examen. Rev Chil Radiol 2005; 11: 23-29. Cáncer ocupacional. Disponible en: http://medicablogs.diariomedico.com/jmsanz /2010/04/08/cancer-ocupacional-por-radiaciones-ionizantes/ [consulta: 2/06/2010] Carrasco Rodríguez José L. Radiaciones ionizantes y no ionizantes. Aplicaciones y riesgos. Disponible en: http://www.google.com.cu/url?sa=t&source= web&ct=res&cd=12&ved=0CCcQFjABOAo&url=http%3A%2F%2Fwww.sovem.org.ve%2Fbiblioteca%2FRadiaciones%2520ionizantes%2520y%2520no%2520ionizantes.pdf&rct=j&q=radiaciones+ionizantes&ei=tF4GTKu9B8P6lwf0p9CLCw&usg=AFQjCNHnt7kMGlBt_PES8w7DmOPxP3Vc3A [Consulta: 2/06/2010]