Anemias en Pediatría Generalidades Dr. Jaime Alberto Bueso Lara

DEFINICIÓN DE ANEMIA Es un síndrome caracterizado por la disminución en las cifras de hemoglobina o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo, actividad y altura sobre el nivel del mar. (1) Esta definición es útil por cuanto evidencia que al interpretar un resultado de hemoglobina deben considerarse de dónde proviene el paciente (vive en la meseta central, en el sur del país o en el altiplano), su sexo, edad y lógicamente la actividad física que realiza, un atleta o persona cuyo trabajo representa el uso mayor de musculatura, requerirá mayor capacidad de oxigenación y por ende mayor masa eritrocítica. (1) Dorantes MS. Diagnóstlco de los problemas hematológicos en pediatría. México: Asociación de Médicos del Hospital Infantil de México, 1971

EFECTO DE LA EDAD Y ALTURA Se observa que al nacimiento el RN posee niveles altos de Hgb, lo que refleja el hecho de la concentración baja de oxígeno intraútero, al nacer la hiperoxia relativa a la que se ve sometido inhibe la secreción de eritropoyetina y disminuye la producción de GR. Es importante recordar que los depósitos de hierro se completan después de las 36-37 semanas de edad gestacional, razón por la que el prematuro tiende a hacer anemia ferropénica y debe suplementarse tempranamente el hierro. Luego de los tres a cuatro meses de vida, el niño inicia lo que se conoce como anemia fisiológica y es producida por el mecanismo antes mencionado.

EFECTO DE LA EDAD Y SEXO Se muestra los cambios a lo largo del ciclo vital y al final, por la diferencia de masa corporal, el varón tiende a poseer niveles mayores de Hgb con relación a la mujer.

CLASIFICACIÓN La anemia constituye una manifestación clínica de diversas enfermedades o alteraciones fisiológicas por lo cual su clasificación puede ser enfocada desde diversos puntos de vista.

DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE INSTALACIÓN ANEMIAS AGUDAS Pérdidas agudas de sangre (Hemorragia). Destrucción eritrocítica (Hemólis). ANEMIAS CRÓNICAS Anemias carenciales. Secundarias a enfermedades sistémicas. Insuficiencia medular. Una clasificación útil es aquella que se establece en relación con la velocidad de instalación del cuadro, en las formas aguda y crónica.4 En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien defini das: por pérdidas sanguíneas o por aumento en la destrucción de los eritrocitos (hemólisis). La anemia crónica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la producción de eritrocitos por la médula ósea o limitación en la síntesis de la hemoglobina de carácter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistémicas (nefropatías, infecciones crónicas, neoplasias, etc.) y los síndromes de insuficiencia medular.

DE ACUERDO A SU PATOGENIA ANEMIAS REGENERATIVAS (Respuesta reticulocitaria elevada): Anemias hemolíticas. Hemorragias ANEMIAS ARREGENERATIVAS (Respuesta reticulocitaria baja): Alteración de la síntesis de hemoglobina Alteración de la eritropoyesis Secundarias a enfermedades sistémicas. Respuesta eritropoyética ajustada a nivel bajo. En esta clasificación las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una guía inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre periférica varían entre 0.5 a 1.5%. En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la rege neración medular como sucede en las anemias hemolíticas y en las anemias agudas por hemorragias. Las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una médula ósea inactiva.4 En este grupo se encuentran la gran mayoría de las anemias crónicas. Asimismo, los mecanismos patogénicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categorías: a) alteración en la síntesis de hemoglobina; b) alteración de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas; d) estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más bajo.

DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA La clasificación morfológica se basa en los índices eritrocitarios: Volumen corpuscular medio (VCM), Hemoglobina corpuscular media (HCM) y Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). El tamaño promedio de los glóbulos rojos está determinado por el (VCM) o volumen corpuscular medio, se mide en fentolitros (fl) y sus valores normales oscilan entre 80 y 100 fl. Se obtiene de dividir el (Ht * 10) / glóbulos rojos en millones. La cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo se denomina hemoglobina corpuscular media (HCM), se mide en picogramos por célula (pg) y sus valores oscilan entre 27 y 31 pg, se obtiene de dividir la (Hb * 10) / Glóbulos rojos (millones) La cantidad de hemoglobina relativa al tamaño de la célula se denomina concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se mide en gr/dl y sus valores oscilan entre 32-36 g/dl, se obtiene de dividir la Hb * 100 / Hematocrito.

ÍNDICES ERITROCITARIOS

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO Representa el tamaño del glóbulo rojo. Se mide en fentolitros (fl) Valores normales entre 80 -100 fl La clasificación morfológica se basa en los índices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concen tración de hemoglobina corpuscular media (CHbCM).4 Se reconocen tres variedades: a) anemia microcítica hipocrómica; b) anemia macrocítica normocrómica, y c) anemia normocítica normocrómica. Anemia microcítica hipocrómica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompañan a las infecciones crónicas. En estas anemias el VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl), la HCM es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl. Anemia macrocítica normocrómica. Incluye a la anemia megaloblástica ya sea secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. Cursan con VCM superior a 100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales. Anemia normocítica normocrómica. Una causa característica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres índices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. En esta obra revisaremos con mayor detalle las anemias agudas y crónicas más frecuentes en pediatría y también aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificación temprana de los signos clínicos y alteraciones de laboratorio característicos de cada uno de los tipos de anemia aquí descritos permitirán al médico pediatra establecer tempranamente el diagnóstico y en su caso el tratamiento adecuado

INTERPRETACIÓN DE VCM MACROCITOSIS 100 fl NORMOCITOSIS MICROCITOSIS

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA Es la cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo. Se mide en picogramos (pg) Valores normales entre 27 y 31 pg

CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA Representa la cantidad de hemoglobina relativa al tamaño de la célula se denomina se mide en gr/dl y sus valores oscilan entre 32 a 36 g/dl

INTERPRETACIÓN DE HCM Y CHCM HCM CHCM 31 pg 36 g/dl 27 pg 31 g/dl NORMOCROMIA HIPOCROMIA

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA Microcítica hipocrómica Deficiencia de hierro. Talasemias. Infecciones crónicas Normocítica normocrómica Hemorragias Macrocítica normocromica Megaloblásticas (Deficiencia de Ácido fólico, B12

IDENTIFICANDO ANEMIAS Esta diapositiva corresponde a una hematología NORMAL. A simple vista los elementos orientadores para anemia son las gráficas que muestran el VOLUMEN RBC que está entre valores normales y la CONC HGB que igualmente se encuentra entre valores normales.

FROTE PERIFÉRICO NORMAL

IDENTIFICANDO ANEMIAS Observe que la curva de VOLUMEN RBC se sesga hacia la izquierda, lo que indica que son glóbulos rojos pequeños, la concentración de hemoglobina igualmente esta mostrando valores bajos (CONC HGB). Anemia microcítica hipocrómica

ANEMIA FERROPÉNICA

IDENTIFICANDO ANEMIAS Se muestra el resultado de una anemia MEGALOBLASTICA, observe la curva del VOLUMEN DE RBC que muestra su desviación a formas grandes (derecha), sin embargo la CONC HGB permanece normal. Anemia macrocítica normocrómica.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

DESVIACIÓN A LA DERECHA

IDENTIFICANDO ANEMIAS Observe que la curva de VOLUMEN RBC es amplia y cubre tanto el área de GR pequeños y también grandes, la concentración hemoglobina (CONC HGB) es baja, morfológicamente corresponde a una microcítica hipocrómica, pero las dos poblaciones de GR sugiere deficiencia de hierro y elementos maduradores como el ácido fólico, corresponde a una anemia dimórfica, combinación de ambas deficiencias.