URGENCIAS ABDOMINALES EN EL NEONATO Minatitlán Veracruz Julio 20 2013 Dr. Francisco José Granados N Cirujano Pediatra

CLASIFICACION DE LAS URGENCIAS TIEMPO OPTIMO DE INTERVENCION ACCION INMEDIATA ( 4 - 6 HRS.) ACCION MEDIATA (6-24 HRS.) DIFERIDA (24 – 48 HRS.)

URGENCIAS ABDOMINALES NEONATALES DE ACCION INMEDIATA Volvulus de intestino medio ACCIÓN INMEDIATA Síndrome abdominal Compartamental Perforación Gástrica Perforación enterocólica

URGENCIAS ABDOMINALES NEONATALES DE ACCION MEDIATA Gastrosquisis Atresias del tubo digestivo Ano imperforado

URGENCIAS ABDOMINALES NEONATALES DE ACCION DIFERIDA PERITONITIS MECONIAL ONFALOCELE HERNIA DIAFRAGMATICA ESTENOSIS HIPERTROFICA PILORICA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

URGENCIAS NEONATALES INTERVENCION INMEDIATA R.N. masculino con 15 días de vida Sintomatologia: irritabilidad, vómito biliar distensión abdominal, inestabilidad hemodinámica, evacuaciones con sangre R.N. Masculino 15 Dias de Vida Sintomas: Irritabilidad, Vómito biliar, inmovilidad extrema, distensión abdominal, inestabilidad hemodinamica, evacuaciónes con sangre

CUAL ES SU DIAGNOSTICO ?

MALROTACIÓN INTESTINAL CON VOLVULUS DE INTESTINO MEDIO

MALROTACIÓN INTESTINAL CON VOLVULUS DE INTESTINO MEDIO Embriología Alteración de la rotación que inicia entre la 8ª y 12 ª semana de vida embriológica Incidencia de uno en cada 500 nacidos vivos Afectación de la arteria mesenterica superior en caso de volvulus Inicio del Volvulus

MAL ROTACION INTESTINAL CON VOLVULO DE INTESTINO MEDIO TRATAMIENTO: Quirúrgico (4 a 6 hrs ) Resucitación Procedimiento de Ladd´s Silo temporal

MAL ROTACION INTESTINAL CON VOLVULO DE INTESTINO MEDIO En que consiste el procedimiento de Ladd´s Destorsión del Vólvulus Sección de bandas duodenocolicas Abrir el mesenterio Apendicetomía

MAL ROTACION INTESTINAL CON VOLVULO DE INTESTINO MEDIO Que ocurre cuando? No se piensa Se confunde Se retrasa el diagnostico y tratamiento

MAL ROTACION INTESTINAL CON VOLVULO DE INTESTINO MEDIO ¡¡¡Fin de la historia!!! Necrosis 3ª, 4ª porción duodeno, yeyuno, ileon, mitad colon transverso

Caso Clínico R.N. Femenino 3 días de vida, prematura con 33 semanas Apgar 7-8 Apoyo con CPAP Distensión abdominal Sonda oro gástrica, drenaje escaso y sanguinolento

PERFORACION GASTRICA NEONATAL Clasificación: Espontánea Iatrogénica Factores predisponentes: Prematurez, eventos de hipoxia CPAP Sonda Orogástrica Sitio más común de perforación Curvatura Mayor Cortesía: Dra. Noemi Camacho

PERFORACIÓN GASTRICA NEONATAL Tratamiento: Resucitación Antibióticos Cierre Primario y drenaje Mortalidad del 20- 25% Síndrome de bloqueo- aéreo The Lancet. Vol. 363 February 28, 2004

PERFORACIÓN GASTRICA NEONATAL

PERFORACIÓN ENTEROCOLONICA Se presenta más comúnmente en: Enterocolitis Necrotizante

PERFORACIÓN ENTEROCOLONICA Perforación Colon izquierdo por NEC

PERFORACIÓN ENTEROCOLONICA

PERFORACIÓN ENTEROCOLONICA Mortalidad del 20 al 50% Factores de riesgo: Prematurez Inicio de la vía oral Hipoxia ? Factores de protección: Leche Materna

PERFORACIÓN ENTEROCOLONICA TRANSOPERATORIO POSTOPERATORIO

PERFORACIÓN ENTEROCOLONICA

SÍNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL Alteración fisiopatológica que incrementa la presión intra abdominal extravisceral disminuyendo la presión de perfusión a nivel esplácnico, renal, vascular, comprometiendo el retorno venoso, la ventilación y con repercusión cerebral

MONITORIZACIÓN DEL AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRA ABDOMINAL Coloración de las asas intestinales Aumento de la presión media Aumento de la presión intravesical 10-12 cm de agua normal 12-15 cm de agua leve 15-20 cm de agua moderado Arriba de 20 cm de agua descomprimir

SÍNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL EN QUIENES SE SOSPECHA?

URGENCIAS NEONATALES DE ACCION MEDIATA Caso clínico: R.N femenino 36 SEG, Controlado, USG 14 semanas Defecto de la pared abdominal Cirugía Electiva por el antecedente prenatal Peso 2790 kg. Presenta contenido abdominal expuesto Diagnostico de Gastrosquisis ¿QUE MANEJO LE INDICARIA?

Diagnostico Prenatal

CASO CLINICO

CASO CLINICO Evitar la perdida de temperatura Evitar perdida de líquidos (Cubrir asas intestinales) Líquidos parenterales a 165cc/kg/día Antibióticos parenterales Fentanyl 1-2 mcg/kg/dosis

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Intentar cierre primario Catéter venoso Central Líquidos Parenterales Descompresión gástrica con SOG Descompresión rectal Antibióticos

CASO CLINICO CIERRE PRIMARIO

CASO CLINICO CIERRE PRIMARIO

CASO CLINICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO CIERRE SECUNDARIO

Plicatura del Silo

Que hacer cuando el silo falla ? INJERTO DE PIEL ARTIFICIAL

“Paciente entra extubado a quirófano sale extubado de quirófano” CASO CLINICO Manejo Postoperatorio Evitar el aumento de la presión intra abdominal Evitar compromiso en la ventilación Nutrición Parenteral Total Antibióticos Sistémicos “Paciente entra extubado a quirófano sale extubado de quirófano”

Con esto nuestros resultados son: En un periodo de 7 años 15 casos 6 mujeres 9 hombres 6 cierre primario 9 secundario Complicaciones Neumotorax bilateral (1) Sépsis del catéter (2) Resueltos Mortalidad 0% Malformaciones asociadas Estenosis Colónica

Caso Clínico Paciente R.N. Pretermino 34 SG Peso 1.700 gr. Malformación anorrectal alta

Caso Clínico Diagnostico pre-Op Prematurez Atresia Intestinal MAR alta

Malformación anorrectal y Atresia Intestinal Tipo IV Laparotomia exploradora Hallazgos: Atresia Intestinal tipo IV (afecta duodeno, yeyuno e ileon) Malrotación Intestinal Atrofia Intestinal, microcolon Malformación Anorectal alta

Caso Clínico Tratamiento: duodenectomia 3ª y 4ª porción Resección de 3 cm. De yeyuno Dos anastomosis Duodeno- yeyuno T-L Yeyuno- yeyuno T-T funcional Colostomia y Fístula mucosa Microcirugia: Prolene 8-0

Caso Clínico Acción Quirúrgica diferida Paciente recién nacido pretermino 29 semanas Hidrops Fetalis Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia cardiaca, abdomen sobredistendido Peso al nacer 1.780 gr Síndrome abdominal compartamental Peso post paracentesis 900 gr

Peritonitis Meconial Abordaje Control I. respiratoria Control I. Cardiaca Cierre farmacológico fallido de PCA Cierre Quirúrgico PCA Ileostomia + fístula mucosa a las 96 hrs

Peritonitis Meconial Abdomen Congelado “Pseudoquiste meconial”

Caso Clínico Evolución: Sépsis del catéter resuelta Cierre de Ileostomia a los dos meses PO Se descarto Fibrosis quistica mediante marcador genético Pendiente prueba de Iontoforesis Actualmente asintomático

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GRACIAS