LOS FÁRMACOS GATROPROTECTORES Dr Elia SAMAHA Pr Christophe Cellier Hôpital Européen Georges Pompidou, París

Gastroprotector: medicamento que protege la mucosa gástrica con el fin de evitar la aparición de una úlcera o de una hemorragia

Fármacos disponibles Anti-H2 IPP Anti-acides, Protecteurs Cytotec Anti-acides, Protecteurs Drug discovery vol2 fevrier 2003

Objetivos pedagógicos Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia ¿Qué factores de riesgo se han identificado? ¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? ¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

Prescripción de fármacos antiulcerosos en Francia Prevalencia: 12% (IPP= 85%) Prescriptores: Médicos de cabecera = 80% Motivos principales: RGO 58% Gastroprotección 50% Dispepsia 24,7% Enfermedad ulcerosa 9,5% Ile de France 2002. Urcamif - assurance-maladie

Índice de no conformidad de los IPP MG de la región de Grenoble en 2004: 46% Pacientes ingresados en un servicio de medicina interna en Rouen: 67% Principales desviaciones respecto a los referenciales: Endoscopia alta El cumplimiento de las indicaciones Marie I. et al. Rev Med Int 2007 Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol 2007

Índice de la no conformidad de las instauraciones de IPP 150 millones de € Rapports à la commission des comptes de la sécurité sociale – Octobre 2009

Evolución del consumo en volumen entre 2004 y 2008 (número de UCD / habitante) Coste > 1.000 millones de € en 2006 (3er lugar) Caisse nationale de l’Assurance Maladie – 19 octobre 2007

Objetivos pedagógicos Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia ¿Qué factores de riesgo se han identificado? ¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? ¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

Lesiones digestivas altas con aspirina en dosis bajas EROSIONES: 50% ÚLCERAS: 10% Frecuencia (%) en los enfermos que toman AFD (75-325 mg/día)

El riesgo de úlcera de hemorragia con aspirina es dosis dependiente Weil et al. BMJ 1995

Complicaciones GD hemorrágicas en función de la dosis de aspirina Número de enfermos a tratar para observar un accidente hemorrágico grave más / año que en el grupo sin aspirina ASPIRINA 75-325 mg > 325 mg 833 247 Laine Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 897-908

Factores de riesgo demostrados de hemorragia gastroduodenal con aspirinas a dosis bajas (≤ 325 mg/j) Riesgo relativo ATCD de hemorragia ulcerosa 6,5 ATCD ulceroso 2 Coprescripción AVK 2 AINE 2-4 Corticoides 3-7 Coxib 2 Clopidogrel 7

¿La edad es un factor de riesgo? EDAD: Aumenta el riesgo de lesiones, en particular úlceras, a nivel del tubo digestivo SUJETO > 65 años: Sujeto con riesgo de complicaciones digestivas tratado con AINE

Objetivos pedagógicos Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia ¿Qué factores de riesgo se han identificado? ¿Un tratamiento a base de IPP reduce el riesgo hemorrágico? ¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

Supervivencia sin reincidencia de un episodio GI importante en los pacientes de alto riesgo con aspirina vs clopidogrel ± IPP 14.627 pacientes Aspirina + IPP > Aspirina Clopidogrel = Clopidogrel + IPP Taiwan. Pas de bénéfice à rajouter IPP sur clopidogrel. Asp + IPP > clopidogrel NS Asp + IPP > clopidogrel Hsiao et al. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 9, 2009

Riesgo de reincidencia de la UGD P = 0.001 P = 0.002 Chan et al. N Engl J Med. 2005;352: 238–244. Lai et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4:860–865.

Incidencia acumulada de las úlceras GD después de 26 semanas de tratamiento con aspirina en dosis bajas 991 pacientes > 60 años Riesgo de úlcera disminuye un 70% con IPP Yeomans ND et al. Am J Gastroenterology 2008

¿Es preciso tener en cuenta Helicobacter Pylori?

Prevalencia de las UGD con AINE o aspirina en función del estatus H Prevalencia de las UGD con AINE o aspirina en función del estatus H.pylori Metaanálisis 16 estudios comparados RR: 2,12 (95% IC: 1,68-2,67) Huang et al. Lancet 2002

Índice de reincidencia hemorrágica a 6 meses con AFD o AINE (IPP V/S Erradicación) Estudio prospectivo randomizado 400 pacientes Hp+: -250 Aspirina -150 Naproxen P=0.005 Le risque hémorragique de l’aspirine à faible dose pourrait être lié à son pouvoir anti thrombotique favorisant le saignement de lésions induites par Hp. Alors que AINS effet ulcérogène indépendant NS Chan et al. NEJM 2001

Recomendaciones para el uso de los IPP - AMM RGO y sus complicaciones Úlcera gástrica y duodenal y sus complicaciones Erradicación del Helicobacter Pylori Síndrome de Zollinger-Ellison Prevención de las ulceraciones GI con AINE en presencia de factores de riesgo Prevención de las ulceraciones GI de estrés en reanimación HAS – decembre 2009 AFSSAPS – novembre 2007

PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR AINE Situaciones de riesgo: Edad > 65 años Antecedente de úlcera gastroduodenal (investigar y tratar una infección por Helicobacter pylori) Asociación a un antiagregante plaquetario (aspirina en dosis bajas o clopidogrel), un anticoagulante o corticoides IPP semidosis (excepto omeprazole) (Grado A) IPP que desaparece al mismo tiempo que se retiran los AINE HAS – decembre 2009

PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR LA ASPIRINA A BAJAS DOSIS (≤ 325 MG/DÍA) Sin gastroprotección sistemática (nivel de prueba escaso) En los pacientes que han tenido una hemorragia digestiva con AFD y que deben proseguirlo, se recomienda asociar sistemáticamente un IPP, (Grade A). Investigar siempre y tratar una infección por Helicobacter pylori en caso de antecedente ulceroso AFSSAPS – novembre 2007

PREVENCIÓN DE LAS LESIONES AGUDAS DE ESTRÉS (SITUACIÓN DE REANIMACIÓN) Dos factores principales de riesgo: Intubación con ventilación mecánica > 48 h Trastornos de la coagulación Ningún fármaco tiene la AMM IPP o anti-H2 (Grado A) No hay justificación para recetar un antisecretor si no hay FDR (Grado A) “traitement préventif des lésions gastroduodénales dans les situations de stress”. Cook et al. N Engl J Med. 1994 Am J Health-Syst Pharm. 1999

PRESCRIPCIÓN DE IPP SIN ENDOSCOPIA EN 2 SITUACIONES RGO típico, en un paciente de < 55 años, sin signos de alarma Prevención de las lesiones inducidas por por AINE en los enfermos de > 65 años o que tienen factores de riesgo En otras circunstancias es necesaria una endoscopia antes de CUALQUIER tratamiento AFSSAPS – novembre 2007

Indicaciones validadas de los IPP como protectores: TAKE HOME MESSAGE Papel clave de los médicos de cabecera Indicaciones validadas de los IPP como protectores: Prevención con AINE en presencia de FDR Edad > 65 años ATCD de úlcera GI Coprescripción (antiagregantes, AVK, corticoides) Prevención secundaria con aspirina a bajas dosis Prevención de las ulceraciones de estrés en reanimación

TAKE HOME MESSAGE Dispepsia = NO Aspirina a bajas dosis = NO Eficacia = de los IPP 28

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