VIAS DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Presentado por: JULY ANDREA MONTOYA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA

Dick y read : “El trabajo de parto es un proceso no considerado doloroso en la culturas primitivas que requiere educación y preparación”. Presion de las contracciones uterinas >90% de dolor Polimorfismos geneticos regulan citokinas

INERVACIÓN

GENERALIDADES Cuestionario de Mac Gill Variabilidad de cantidad de dolor desconocida Estudios de neuroimagen: relacion verbal

COMPONENTES: INTENSIDAD_ DISCRIMINACION COGNITIVO- EMOCIONAL BAJAJ - COLS:COMPARAN DILATACION DE CERVIX ABORTOS ESPONTANEOS DISMENORREA

Incremento de los analgésicos asociado a ansiedad Hidroterapia, inyección intradérmica de 0.05 -0.1 ml de SSN estéril en región lumbar Apoyo continuo durante el trabajo de parto Psicoterapia Acupuntura Estimulación eléctrica transcutanea TEORIA DE LA COMPUERTA MELZAC

FIBRAS DOLOROSAS Transporta estímulos nocivos mecánicos, térmicos y químicos. Terminan en láminas II y III Rexed. Dolor sordo poco definido No mielinizadas C -Haz espinoreticular Responden a estímulos mecánicos de alta intensidad Terminan en láminas I y V de Rexed Dolor agudo Mielinizadas Ad -Haz espinotalamico Las fibras de tipo Ad terminan en las láminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las láminas II y III. La lámina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las células de tracto espinorreticular (paleoespinotalámico), mientras que en la lámina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce información nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo Ad que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lámina II y III hay células excitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma-amniobutírico (GABA) y prostaglandina E (PGE). Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo INE (interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la nocicepción. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz dorsal. De la lámina I emerge fibras que forman el haz espinotalámico directo (neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario (contralateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la vía del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas arreas talámicas se transmiten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las células en la médula espinal es el glutamato

PROYECCIONES ASCENDENTES DESCENDENTES REFLEJO DE FERGUSON INHIBIDO CON DEPLECION SUBITA DE CATECOLAMINAS DESCENDENTE:MODULACON SUPRATALAMICA: PSICOPROFILAXIS

FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMERA ETAPA ASCIENDEN AL LOCUS CERULEUS, FORMACION RETICULAR TRACTO SOLITARIO,MEDULA CAUDAL REEFLEJO DE INHIBICION DESCENTDENTE TALAMO CORTEZA SOMATOSENSORIAL AREA PREFRONTAL AREA MOTORA CORTEZA INSULAR.-CINGULO

SEGUNDA ETAPA DISTENSION ISQUEMIA INJURIA DE TEJIDOS REDUCCION DEL DOLOR??

Primer estadio: contracciones uterinas, dilatación del cérvix y cambios del segmento Fase temprana: Fibras nerviosas tipo c y simpáticas Segundo estadio: nervios pudendos ( S1- S4) distensión del periné

TERMINALES AFERENTES CANALES IONICOS DESPOLARIZACION DE NERVIO NEUROTRASMISORES DE CORTA ACCIÓN P2X3 EN FIBRAS C RECEPTORES VANILLOIDES- CAPSAICINA SUSTANCIA P, PRGC, ON SINTETASA RECEPTORES DE ESTROGENOS - MORFINA LOCAL?

AXONES PERIFERICOS BLOQUEO DE LOS CANALES DE SODIO NaV18 Na GENERACION DE POTENCIALES DE ACCION ACTIVACION DE Na K ATP asa

MEDULA ESPINAL AUMENTO DE Ca INTRACELULAR LIBERACION DE GLUTAMATO,ASPARTATO, PEPTIDOS, IONES

Analgesia sistémica Meperidina : IV :5- 10 min IM:40 50 min Fentanyl, alfentanyl, remifentanyl: forceps Naloxona: paro cardiaco y edema pulmonar materno Ketamina: 0.2 max o.4 mg / K mantener comunicación con la madre no depresión fetal Normeperidina 62 horas disfuncion neurocomportamental neonatal Remifentanyl 0.2-1 mcg / K repetir bolo en 10 min o infusiones de 0.1 mcg / K / Min riesgos superan beneficios Naloxona de ser necesario se administraria al RN a 0.1 mg / k

ANALGESIA REGIONAL Espinal, epidural, espinal peridural combinada bloqueos paracervical menos frecuente bloqueos simpáticos lumbares. Analgesia peridural prolonga primer estadio Inicidencia de distocias y cesáreas < 4 cm Prolongación de segundo estadio en nulíparas mal posición del vertex Sin consecuencias clinicas

ANALGESIA PERIDURAL Segundo estadio: bloqueo de S2-S4 infusion de 8 -12 cc / hora ( o.o625_ 0.1) PCEA PCEA: Bolo de 5 a 10 ml cerrar por 10 a 20 min iniciar a 20 cc / h Parto: bloqueo dermatomas sacros 0.25 -0.5%

ANALGESIA ESPINAL Cefalea postpunción Fentanyl 15 a 25 mcg+ bupivacaina 1.5 -2.5 mg puede ser de eleccion en parto instrumentado sin peridural previa.

Aumento de la incidencia de parto instrumentado- cesareas ( edad?) Estudios aleatorizados 2400 pacientes: opioides- analgesia peridural. Dificultad en el analisis de los resultados 93 nuliparas: distocias 17% grupo peridural 2 % en el grupo de la meperidina Aumento de la incidencia de parto instrumentado- cesareas ( edad?) Decisión del obstetra Variedad occipito posterior n engl j med348;4www.nejm.org january 23,2003

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