PROLAPSO GENITAL e INCONTINENCIA URINARIA Tema 47 y 48

CAMBIOS EN LA ESTATICA GENITAL Desplazamientos uterinos Laterodesviaciones Anteflexion forzada Retroversión Retroflexión Relajación pélvica - Prolapsos

ESTATICA UROGENITAL SISTEMA DE SOSTEN. SISTEMA DE SUSPENSION Ligamentos cardinales Ligamentos uterosacros SISTEMA DE ORIENTACIÓN Ligamentos redondos

ELEMENTOS DE SOSTEN FASCIA ENDOPELVICA DIAFRAGMA PELVICO DIAFRAGMA UROGENITAL Fascia pubocervical Fasciaparavaginal Fascia paracervical

DIAFRAGMA PELVICO Musculo Coccigeo Musculo Elevador del ano Ileococcigeo Pubococcigeo Anococcigeo

DIAFRAGMA UROGENITAL Situado por fuera del diafragma pélvico Esfinter de la uretra Musculos transverso profundos Aponeurosis superficial y profunda Ligamento transverso de la pelvis Base del diafragma urogenital

PROLAPS0 Alteración en la estática (descenso ) de cualquiera de las vísceras pélvicas como consecuencia del fallo en los sistemas de cierre pélvico

PREVALENCIA Frecuente Difícil de evaluar la incidencia real Indicación quirúrgica frecuente Incidencia aumenta con la edad

ETIOPATOGENIA Traumatismos Partos Otros Factores congénitos o constitucionales Neurológicos (lesiones, degenerativos) Sobrecarga

FORMA CLINICAS Uretrocele Cistocele (colpocele anterior) Rectocele (colpocele posterior) Enterocele Prolapso uterino Prolapso de cúpula vaginal

LESIONES ASOCIADAS Elongación cervical Hipertrofia cervical Queratinización Ulceración Alteraciones urinarias Retenciones vesicales Incontinencia Hidronefrosis

CLINICA Sensación de cuerpo extraño o bulto Dolor en hipogastrio o zona lumbar Sensación de tirantez Problemas urinarios Problemas rectales Sangrado AUMENTAN A LO LARGO DEL DIA CON LA BIPEDESTACIÓN Y ESFUERZOS

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA EXPLORACIÓN Basal Maniobras

TRATAMIENTO Profilaxis. Tratamiento Medico Estrógenos (mejoría del trofismo) Fisioterapia Pesarios Cirugía

TRATAMIENTO QUIRURGICO Edad Estado General Interés Genésico Interés en conservar la menstruación Estado de las estructuras afectas Presencia de lesiones asociadas Existencia de incontinencia y tipo Experiencia del cirujano

TECNICAS QUIRURGICAS Colpoperineorrafia anterior Colpoperineorrafia posterior Corrección de enterocele Operación de Manchester- Fothergill Histerectomía vaginal Colposuspensión sacrociática (Richter) Otras: Vaginectomia – Cleisis Ventrofijación uterina Interposición uterina

PROTESIS / MALLAS Material sintético Irreabsorvible Absorvible Reconstrucción de las fascias pelvicas Rechazo infección Dificultad técnica Costos

INCONTINENCIA URINARIA EMISION INVOLUNTARIA DE ORINA (QUE CONSTITUYE UN PROBLEMA SOCIAL O HIGIENICO PARA LA PACIENTE Y) QUE ES OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE Sociedad Internacional para el estudio de la incontinencia

PREVALENCIA Patología frecuente Datos reales no conocidos Cifras comunicadas entre el 11 y 45% Aumenta con la edad Obesidad Paridad

MICCION

MICCION Vias nerviosas (Badley) “Arco” vejiga – sacro –Esfinter Distensión –contracción detrusor- relajación esfinter vesical y suelo pélvico Vía tallo cerebral plexo sacro Distensión – estimulo tallo –plexo sacro- contracción del detrusor Vía Corteza – Tallo cerebral Vía Corteza cerebral – sacro Corteza cerebral- sacro- estimulación pudendos contracción muscular suelo pelvico

MECANISMO DE CIERRE VESICAL Esfinter Interno o liso (Fibras externas del detrusor) Esfinter Estriado o Externo (1/3 medio de la uretra, nervio pudendo) Tejido elástico periuretral Longitud de la uretra ? Disposición anatómica de la unión uretro vesical

ESTATICA DE LA UNION URETRO – VESICAL Fascia Endopélvica Musculo elevador del ano Musculos perineales Aponeurosis pelvianas

APERTURA Contracción del detrusor Elevación del trigono. Embudo miccional Apertura del cuello vesical Disminución del volumen vesical Acortamiento del detrusor

MICCION NORMAL Integridad de las vias nerviosas Activación del mecanismo de apertura Relación de los mecanismos esfinterianos Reflejos Voluntarios Aumento de la presión intraabdominal

URODINAMIA DE LA MICCION NORMAL Uroflujometria (fase meseta > 15 ml/sg) Cistometria Adaptabilidad (ausencia contracciones) Presión intravesical verdadera (<10 ) Sensación de replección vesical Presión uretral Presión uretral – Presión de cierre Uretra funcional Orina residual

INICONTINENCIAS Extrauretrales Malformaciones Fistulas genito-urinarias A traves de la uretra Incontinencia de esfuerzo Incontinencia de Urgencia Incontinencias mixtas Enuresis nocturna Incontinencia por rebosamiento Goteo postmiccional Incontinencia con la risa.

INCONTINECIA DE ESFUERZO SALIDA DE ORINA A TRAVES DE LA URETRA CUANDO LA PRESION INTRAVESICAL SUPERA A LA PRESION URETRAL MAXIMA EN AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL DETRUSOR

INCONTINECIA DE ESFUERZO CLINICA Salida con el esfuerzo Carácter crónico y progresivo Emisión breve, en chorros. Emisión no acompañada de deseo. Posibilidad de detener la micción normal Relajación pélvica Objetivación de la pérdida Bonney positivo

INCONTINENCIA DE ESFUERZO URODINAMIA Cistometria normal Flujo urinario normal Perfil uretral anómalo Presión de cierre disminuida Disminución de la uretra funcional

INCONTINENCIA DE URGENCIA SALIDA INVOLUNTARIA DE ORINA ACOMPAÑADA DE UN DESEO INTENSO DE ORINAR. URGENCIA MOTORA: Inestabilidad o dissinergia del detrusor URGENCIA SENSITIVA: hipersensibilidad de la vejiga

INCONTINECIA DE URGENCIA ETIOLOGIA Alteraciones Neurológicas Tumores cerebrales Esclerosis múltiple Enf. de Parkinson Lesión medular Alteraciones vesicales Infecciones urinarias Tumores vesicales Cistitis rádica Cistitis intersticial Inestabilidad del detrusor

INCONTINENCIA DE URGENCIA CLINICA A veces relacionada con el esfuerzo en otros casos no. Carácter intermitente Emisión masiva de orina Decalaje entre el deseo y la emisión Incapacidad de detener la micción normal Mas intensa en bipedestación

INCONTINENCIA DE URGENCIA URODINAMIA Flujometria Cistometria Capacidad vesical reducida Presión intravesical aumentada Contracciones espontaneas de detrusor Sensación de llenado y urgencia precoz Perfil de presión uretral Orina residual

ESFUERZO / URGENCIA Con y sin esfuerzo Solo con esfuerzo Decalaje Perdida inmediata Imposible control voluntario. Ausencia de Nicturia Perdida escasa Hª Antigua progresiva Es capaz de detener la micción normal Aislamiento progresivo y depresión Con y sin esfuerzo Decalaje Es capaz de aplazar la micción Nicturia frecuente Perdida abundante Carácter intermitente No detiene la micción normal. Menor depresión

INCONTINENCIA EVALUACION Clinica (historia) Exploración Suelo pélvico Hipermovilidad uretral Prueba de esfuerzo Bonney Urodinamia Cistoscopia Cistografia Valoración neurológica

INCONTINENCIA DE ORINA TRATAMIENTO MEDICO FISIOTERAPICO QUIRUGICO

INCONTINENCIA TRAMIENTO FISIOTERAPICO Ejercicios de Kegel Conos vaginales Electroestimuladores Cambio de hábitos miccionales

INCONTINENCIA TRATAMIENTO MEDICO INCONTINENCIA DE URGENCIA Anticolinergicos Tolterodina Emeprotonio Solifenacina Fesoterodina Espasmoliticos Antidepresivos triciclicos Tratamiento estrogénico y antibiótico INCONTINENCIA DE ESFUERZO Agonistas adrenérgicos (imipramina) Duloxetina (no comercializado, antidepresivo)

TRATAMIENTO QUIRURGICO Criterios clínicos Criterios urodinámicos Características de la técnica

TRATAMIENTO QUIRURGICO URODINAMIA Fracaso de intervenciones previas Sintomatologia compleja Sintomas de dificultad en la evacuación Neuropatias Posibilidad de litigio

TECNICAS QUIRURGICA Colpoperioneorafia anterior (+ Kelly) Tecnicas suspensión cuello vesical Abdominales Vaginales - Suprapúbicas Tecnicas de bandas Homologas - Heterologas Esfinter artificial Infiltración periuretral