CAUSALIDAD E INFERENCIA

Causalidad e inferencia Asociaciones reales y espúreas Tipos de relaciones causales Evidencia de una relacion causal Criterios de Bradford Hill

Asociación vs Causalidad Controles menos expuestos Expuestos mas sanos

Asociaciones causales vs. No causales A. Causal B. Debido a un confusor   Característica Bajo estudio Característica Bajo estudio Asociación observada Factor X Asociación observada La mayoría de las veces nuestros hallazgos lo hacemos en base a experiencias observacionales, donde primero vemos la enfermedad y luego el antecedente de la característica bajo estudio Si nosotros encontramos una asociación entre dos variables lo primero que nos tenemos que preguntar es si es real o espúrea. Enfermedad Enfermedad

Asociaciones causales vs. No causales A. Causal B. Debido a un confusor   Consumo de café Consumo de café Asociación observada Tabaquismo Asociación observada Hablar sobre el estudio de Mac Mahon y la asociación entre el tabaco y café y además entre el cáncer de páncreas. Esta diferencia es de mucho interés tanto desde el punto de vista de salud pública como clínico. Porque la asociación es debida al tabaco y no al café el hecho de reducir el consumo de café no va a tener impacto sobre la prevención de la enfermedad Cáncer de Páncreas Cáncer de Páncreas

Promedio de peso al nacer de acuerdo al hábito tabáquico materno 3650 3400 3150 2900 2650 2400 2150 No fumadoras Promedio de peso (grs) La diferencia de peso se mantiene independientemente de la edad gestacional que pudiera estar actuando como un confusor,también se observa una relación dosis respuesta Fumadoras 36 37 38 39 40 41 42 43 Edad gestacional (sem)

Porcentaje de embarazos con niños con peso al nacer < 2500 g, de acuerdo a categoría de tabaquismo 12.0 % 7.7 % Porcentaje < 2500 g 4.7 % Dosis respuesta No fumadoras <1 Paq / d  1 Paq / d

Porcentaje de niños con bajo peso al nacer de acuerdo al tabaquismo materno 9.5* % 8.9** % 6.0** % 5.3* % Porcentaje de niños de bajo peso No fumadoras No fumadoras Fumadoras Fumadoras (Durante todo (Futuras (Durante todo (Futuras el embarazo) fumadoras) el embarazo) Ex-fumadoras) Simbolos: *, p<0.01; **, p<0.002

Causas Directas vs. Indirectas Factor Enfermedad Paso 1 Paso 2 Indirecta: Factor Enfermedad

Tipos de relaciones causales 1.- Causa necesaria y suficiente 2.- Causa necesaria pero no suficiente 3.- Causa suficiente pero no necesaria 4.- Ni necesaria ni suficiente

Tipos de relaciones causales El factor “A” es una causa necesaria y suficiente Factor “A” Enfermedad El factor es tanto necesario como suficiente para producir la enfermedad, sin ese factor la enfermedad nunca se desarrolla(necesaria) y en la presencia de ese factor la enfermedad siempre se desarrolla (suficiente) Esta relación raramente ocurre. Sería una relación unicausal

Tipos de relaciones causales:II Cada factor es necesario pero no suficiente para desarrollar la enfermedad: Factor A + Factor B Enfermedad Múltiples factores son requeridos y frecuentemente en una secuencia temporal adecuada. Ej La carcinogénesis involucra factores promotores iniciadores etc. La acción de cada factor por separado no produce cáncer. Ej. La tuberculosis el bacilo es necesario pero no suficiente. + Factor C

Tipos de relaciones causales:III Cada factor es suficiente pero no necesario Factor A o Cada factor de manera independiente produce la enfermedad Ej. Leucemia y benzeno,radiación etc. Factor B Enfermedad o Factor C

Tipos de relaciones causales:IV Cada factor ni es necesario ni suficiente Factor A + Factor B o Enfermedad Factor C + Factor D Es probablemente el modelo que se dé en las enfermedades crónicas o Factor E + Factor F

Criterios de Causalidad BRADFORD-HILL Secuencia Temporal Fuerza de la Asociación o Intensidad Relación dosis-respuesta Replicación de los resultados Plausibilidad biológica Explicaciones alternativas Cese de la exposición Especificidad de la asociación Consistencia con otros estudios

Investigación - Acción 1.-Se clasifican los estudios por su validez interna (diseño) y su validez externa. Ensayos clínicos …………………. Estudios de caso 2.-Se evalúan las evidencias de asociación causal Temporalidad Plausibilidad biológica, etc.. Consistencia Explicaciones alternativas (Confusor)

34 desarrollaron úlcera duodenal Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 1. Temporalidad El H pylori está claramente ligado con la gastritis crónica. 11 % de los pacientes positivos al H pylori desarrollan úlcera duodenal en 10 años 34 desarrollaron úlcera duodenal 321 (+) al H pylori 454 pacientes Endoscopía 10 años antes 11% de los pacientes con gastritis crónica llegan a desarrollar ulcera duodenal en un periodo de 10 años. En un estudio de 454 pacientes a quienes se les realizó endoscopia 10 años antes, 34 de 321 que eran positivos a HP desarrollaron úlcera duodenal comparado con sólo el 5% en los pacientes negativos 133 (-) al H pylori 1 úlcera duodenal

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 2.-Fuerza de la asociación H.pylori se encuentra en por lo menos 90% de los pacientes con úlcera duodenal. Donde nunca se ha encontrado el H pylori, es en una población aborigen al norte de Australia aislada de otras personas y donde existen reportes de ausencia de úlcera duodenal. 11% de los pacientes con gastritis crónica llegan a desarrollar ulcera duodenal en un periodo de 10 años. En un estudio de 454 pacientes a quienes se les realizó endoscopia 10 años antes, 34 de 321 que eran positivos a HP desarrollaron úlcera duodenal comparado con sólo el 5% en los pacientes negativos

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 3.-Relación dosis-respuesta La densidad de H pylory por mm2 de mucosa gástrica es mayor en pacientes con úlcera duodenal que los que no la tienen. 4.-Replicación de los hallazgos Muchas observaciones en relación al H pylori han sido replicadas 11% de los pacientes con gastritis crónica llegan a desarrollar ulcera duodenal en un periodo de 10 años. En un estudio de 454 pacientes a quienes se les realizó endoscopia 10 años antes, 34 de 321 que eran positivos a HP desarrollaron úlcera duodenal comparado con sólo el 5% en los pacientes negativos

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 5.-Plausibilidad biológica Aunque originalmente fue difícil imaginar que una bacteria infectara el antro gástrico causando úlcera duodenal, ahora se reconoce que el H pylori tiene sitios de unión en las células antrales y puede que estas células alcancen el duodeno. El H pylori induce inflamación La mucosa infectada por el H pylori se debilita y se hace susceptible a el efecto del ácido Sólo ha faltado especificidad a la asociación. Porque se ha encontrado el Hp en pacientes asintomáticos.

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 6.-Explicaciones alternativas Los datos sugieren que el tabaquismo puede incrementar el riesgo de úlcera duodenal en pacientes infectados con H pylori, pero no es un factor de riesgo en pacientes en quienes el H pylori ha sido erradicado. Sólo ha faltado especificidad a la asociación. Porque se ha encontrado el Hp en pacientes asintomáticos.

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 7.-Cese de la exposición La erradicación del Hp reduce la úlcera duodenal igual que con los tratamientos antagonistas de receptores histaminícos A largo plazo la tasa de recurrencia fue de cero posterior a la erradicación del H pylori mediante el uso de tratamiento antimicrobiano triple, comparado con un 60 al 80% de recaída observado en pacientes con úlcera duodenal que fueron tratados con antagonistas de receptores histaminícos Sólo ha faltado especificidad a la asociación. Porque se ha encontrado el Hp en pacientes asintomáticos.

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 8.-Especificidad de la asociación La prevalencia de H.pylori en pacientes con úlcera duodenal es del 90 al 100%. Sin embargo, se ha aislado el Hp en que algunos pacientes con úlcera gástrica y también en individuos asintomáticos. Sólo ha faltado especificidad a la asociación. Porque se ha encontrado el Hp en pacientes asintomáticos.

Evidencias que sugieren que al Helicobacter pylori como un agente causal de la úlcera duodenal 9.-Consistencia con otros conocimientos La prevalencia de H.pylori es la misma en hombres y en mujeres. La incidencia de úlcera duodenal, de acuerdo a estudios en años recientes es igual en hombres que en mujeres. La prevalencia de enfermedad ulcerosa se cree que tuvo un pico a finales del siglo XIX, época en la cual la prevalencia de Hp puedo haber sido mucho mayor debido a las pobres condiciones de vida. Este razonamiento también está basado en observaciones actuales de que la prevalencia del Hp es mucho mayor en países en vía de desarrollo. Sólo ha faltado especificidad a la asociación. Porque se ha encontrado el Hp en pacientes asintomáticos.

Paralelismo entre las tendencias de consumo de tabaco y cáncer de pulmón en hombres y mujeres en Inglaterra y Gales.