Hospital Municipal de Vicente López ¨Prof. Dr. B. Houssay ¨ Cáncer de Cérvix y Embarazo Hospital Municipal de Vicente López ¨Prof. Dr. B. Houssay ¨ Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez

Carcinoma y Embarazo La deteccíón de un Carcinoma durante un embarazo además de la angustia y la desesperanza que provoca, plantea muchos interrogantes: 1- Es necesario la interrupción del embarazo? 2- El Cáncer puede afectar al feto? 3- El tratamiento, puede perjudicar al feto? 4- Puede retrasarse el tratamiento hasta después del parto.

A veces resulta difícil dar respuesta a estos Carcinoma y Embarazo A veces resulta difícil dar respuesta a estos interrogantes y no siempre existen decisiones terapéuticas claras. Por suerte la edad de mayor incidencia para la mayoría de los carcinomas, no coinciden con las edades de mayor frecuencia de los embarazos. Por lo que son situaciones poco frecuentes.

Carcinoma y Embarazo La serie más importante de Ca. y embarazo publicada es de: Barber y Brunschwig - 1968 => 700 casos Los más frecuentes Carcinomas son: 1- Ca. de mama. 2- Ca. Ginecológicos. 3- Leucemias y linfomas. 4- Melanomas. 5- Tumores óseos. Los menos frecuentes: 1- Ca. de colon. 2- Ca. de tiroides.

Carcinoma y Embarazo Los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo, sugieren posibles influencias sobre el proceso maligno. Barnavon y Wallack - 1990 - sostienen: Factores biológicos desfavorables. Factores Hormonales. La baja inmunidad en el embarazo. Favorecen el crecimiento tumoral. Favorecen la diseminación precoz. El aumento de la vascularización. El aumento drenaje linfático.

El carcinoma de cuello uterino es curable si es Ca. Cérvix y Embarazo El carcinoma de cuello uterino es curable si es diagnosticado y bien tratado en estadios precoces, por lo que es indispensable el estudio citológico y colposcópico en toda mujer esté o no embarazada La evolución de esta patología es lenta => 10 años, por lo que hay estadísticas donde con un simple estudio citológico y colposcópico cada tres años, se pueden detectar lesiones premalignas.

Ca. Cérvix y Embarazo La asociación de Ca. de cuello uterino y gestación, a pesar que no es frecuente, puede observarse con alarmante frecuencia, en tanto se la busque en forma sistematizada durante el embarazo. Mc Gregor, en 1979: “ el embarazo es la única oportunidad de detección precoz, que tienen las mujeres, más expuestas al ca. de cuello uterino.”

Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Parto Tiempo Modalidad Complicaciones

Frecuencia 1 de cada 2000 / 10000 embarazos. Ca. Cérvix y Embarazo Frecuencia 1 de cada 2000 / 10000 embarazos. 1 - 3% de los carcinomas de Cx. Obstetra ( > 15 partos mensuales) 1 caso cada 10 años Oncoginecólogo en un Centro Especializado 1 caso anual 1982 - N. Hacker

Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Parto Tiempo Modalidad Complicaciones

Ca. Cérvix y Embarazo METODOLOGIA DE DETECCION: SE DEBE REALIZAR SIEMPRE COLPOCITOLOGÍA SISTEMATICA. La práctica de la colposcopía sistemática, y la mayor presición de las biopsias dirigidas, son la forma más sensible y específica, para el correcto diagnóstico. FUNDAMENTOS: con la sistemática, hay mayor incidencia de lesiones premalignas, y menor proporción de carcinoma invasor.

Diagnóstico Citología sola demuestra sólo 50% ó menos. Ca. Cérvix y Embarazo Diagnóstico Citología sola demuestra sólo 50% ó menos. Colposcopía y biopsia dirigida. Biopsiar toda lesión sospechosa. Evaluar la “factibilidad” de conización.

Ca. Cérvix y Embarazo CITOLOGIA SOSPECHOSA O COLPOSCOPIA POSITIVA Biopsia dirigida por colposcopía LIE Grado CIS Microinvasión Ca. Invasor Reevaluar y tratar después del puerperio. Cono Biopsia? Histerectomía Radical Radioterapia

Metodología Diagnóstica LIE Alto Grado Ca. Cérvix y Embarazo Metodología Diagnóstica LIE Alto Grado Ante un informe citológico sospechoso y/o una colposcopía Positiva BIOPSIA DIRIGIDA CIN alto grado Control colposcópico + biopsias Parto o cesárea según criterio obstétrico. Puerperio Bp. Endocervical y/o coniz. ( 6 semanas).

CARCINOMA MICROINVASOR Ca. Cérvix y Embarazo CARCINOMA MICROINVASOR Igual metodología a las CIN + Cono. Según Mormandi, Chao, Boutselis, la conización lleva a gran cantidad de accidentes materno fetales, y a conos insuficientes y lesiones residuales. ( hemorragia, parto prematuro o aborto, infección). CARCINOMA INVASOR Biopsia dirigida, cono?, estadificación clínica y diagnóstico por imágenes.

Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Parto Tiempo Modalidad Complicaciones

Pronóstico Peor pronóstico? pacientes jóvenes. retraso en diagnóstico. Ca. Cérvix y Embarazo Pronóstico Peor pronóstico? pacientes jóvenes. retraso en diagnóstico. aumento de vascularización. estadificación dificultosa. tardanza en el inicio del tratamiento.

Embarazo empeora el pronóstico? Ca. Cérvix y Embarazo Embarazo empeora el pronóstico? Todd 1941 15% menor sobrevida por cada mes de gestación. Sall 1973 corrobora a Todd estadío por estadío igual sobrevida.

Pronóstico Estadío por estadío Ca. Cérvix y Embarazo Pronóstico Estadío por estadío el pronóstico es el mismo que en la no embarazada. D. Zemlickis ‘91 Van der Vange ‘95

Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Consideraciones Frecuencia Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Parto Tiempo Modalidad Complicaciones

Tratamiento Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Tratamiento específico Complicaciones

Terminación del embarazo Ca. Cérvix y Embarazo Terminación del embarazo Parto vaginal o cesárea ? Cesárea segmentaria o corporal ? CIN y Microinvasor: parto vaginal. Invasor IB a IIA: cesárea corporal seguida de WM. Inmediato, después de 24 semanas de gestación.

Terminación del embarazo Opiniones contra el Parto Natural Ca. Cérvix y Embarazo Terminación del embarazo Opiniones contra el Parto Natural Riesgo lasceración cervical. de sangrado incohercible. sepsis postparto. tumor previo. embolias linfovasculares. diseminación metastásica. Nevin ‘95 - Cliby ‘94

Tratamiento Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Tratamiento específico Complicaciones

Demora en el Tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Demora en el Tratamiento “La Demora = peor pronóstico?” En los estadíos iniciales, según Spinillo 1996 y Madej 1996, no se demostró en la espera, progresión a Ca. Invasor. IB a IIA: Magrina en 1996, la sobrevida a 5 años: 80 a 92 % ,realizar tratamiento de inmediato. III y IV: sobrevida a 5 años, Hacker, 16%, no justifica trtamiento inmediato

Embarazo = peor pronóstico? Ca. Cérvix y Embarazo Embarazo = peor pronóstico? Prem 1965 el pronóstico no empeora. Thompson 1975 la sobrevida es igual, estadío por estadío.

Demora = peor pronóstico? Ca. Cérvix y Embarazo Demora = peor pronóstico? Hacker and Berek 1982 no demora en 1 y 2 trimestre. demora hasta 6s. en 3er trimestre.

Demora = peor pronóstico? Ca. Cérvix y Embarazo Demora = peor pronóstico? B. Greer 1989 demoras entre 6 y 17 semanas. no empeoramiento pronóstico. más demora??

Demora = peor pronóstico? Ca. Cérvix y Embarazo Demora = peor pronóstico? Hopkins and Morley 1992 demora de hasta 3 meses si el diagnóstico es en las 20 semanas. Esperar viabilidad?

Demora en Estadíos Inicales Ca. Cérvix y Embarazo Demora en Estadíos Inicales Sorosky 1995 - 8 pacientes demora promedio 112 días en 1 paciente 282 días Duggan 1993 - 8 pacientes demora promedio 144 días

Tratamiento Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Tratamiento específico Complicaciones

Tratamiento Estadíos Iniciales Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Estadíos Iniciales Est. Iniciales: CIS y LIE se pospone hasta después del parto. Carcinoma Invasor: Ib a IIa: Quirúrgico, luego de madurez fetal WM feto “in situ”, antes de 20 sem..Decisión materna. WM post cesárea, luego 20 sem.. III y IV: Radiante Post evacuación/parto, luego de 20 sem..

Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia) Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia) Hasta 20 semanas de gestación: I-IIa 4500Pc Histerectomía radical opcional aborto espontáneo no aborto 6.000 B W.M.

Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia) Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia) Hasta 20 semanas de gestación: II b-III b 5000 Pc Histerectomía radical + 5.000 B aborto espontáneo no aborto 5.000 B Wertheim sin Meigs

Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia) Ca. Cérvix y Embarazo Tratamiento Estadíos Iniciales (Di Saia) Más de 20 semanas de gestación: I-II a II b- III b Cesárea a termino Cesárea a término + 5.000 PC + 5.000 B 5.000 a 6.0000 PC 5.000 B W.M.

Cirugía vs. Radioterapia Ca. Cérvix y Embarazo Cirugía vs. Radioterapia Igual tasa de curación Complicaciones Cirugía 3-6% Radioterapia 12-27% Nisker and Shubar ´83 Sood and Sorosky ‘97

Ventajas de la Cirugía Permite estadificar. Permite conservar: Ca. Cérvix y Embarazo Ventajas de la Cirugía Permite estadificar. Permite conservar: actividad ovárica. vagina sexualmente más apta. Evitar complicaciones de RT: Gastrointestinal. Genitourinarias.

Ca. Cérvix y Embarazo Conclusiones No existe evidencia contundente de que el embarazo empeore sobrevida ni que el ca. tenga efecto sobre la concepción. Pronóstico y tratamiento es igual estadío por estadío. Se debe tratar de evitar el parto vaginal en Ca. invasor. Cirugía es el tratamiento de elección.

Conclusiones Tratamientos adyuvantes p.o. no varían. Ca. Cérvix y Embarazo Conclusiones Tratamientos adyuvantes p.o. no varían. Existe consenso sobre demora del tto. hasta viabilidad fetal cuando: 20 semanas de gesta. estadíos iniciales. tumores no bulky.

Ca. Cérvix y Embarazo Conclusiones A pesar que existe evidencia de cierta seguridad en la demora del tto. desde el primer trimestre decisión consensuada deseos de la paciente y pareja creencias religiosas (aborto) estado emocional “necesidad de maternidad”

Muchas gracias por su atención. Servicio de Ginecología y Mastología Hospital Municipal de Vicente López Muchas gracias por su atención.