Reumatología de alto impacto Evaluación y tratamiento de la osteoartritis AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY © ACR

Osteoartritis: Caso 1 Un hombre de 65 años va a su consultorio quejándose de un dolor de rodilla que comenzó en forma insidiosa hace casi un año. No tiene ningún otro síntoma reumático. ¿Qué otras preguntas debe hacerle? ¿Qué información pertinente puede obtenerse del examen físico? ¿Qué estudios de diagnóstico conviene realizar en este caso? © ACR

Osteoartritis: Síntomas y signos El dolor se relaciona con el uso El dolor empeora durante el día Rigidez matinal mínima (<20 min) y después de inactividad (gelificación) Se reduce el rango de movimiento Inestabilidad articular Agrandamiento óseo Movimiento restringido Crepitación Hinchazón y/o inestabilidad variable © ACR

Osteoartritis Caso 1: Características radiográficas Estrechamiento del espacio articular Osteofitos marginales Quistes subcondrales Esclerosis ósea Mala alineación ESTO CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO © ACR

Osteoartritis: Análisis de laboratorio No hay análisis específicos No hay anormalidades de laboratorio asociadas; p. ej., velocidad de sedimentación Experimental: productos para la degradación de los cartílagos en suero y líquido articular © ACR

Osteoartritis: Factores de riesgo ¿Por qué este paciente desarrolló osteoartritis? © ACR

Osteoartritis: Factores de riesgo (cont.) Edad: 75% de las personas de más de 70 años tiene osteoartritis Sexo femenino Obesidad Herencia Trauma Disfunción neuromuscular Trastornos metabólicos © ACR

Caso 1: Causa de la osteoartritis de rodilla Después de otras preguntas, el paciente recuerda haber tenido una lesión bastante seria en la rodilla durante un evento deportivo hace muchos años. En consecuencia, el diagnóstico más probable es osteoartritis postraumática. © ACR

Caso 1: Prognosis Historia clínica natural de osteoartritis: pérdida progresiva de cartílagos, crecimiento subcondral, osteofitos marginales © ACR

Osteoartritis: Caso 2 Una mujer de 75 años se presenta en su consultorio quejándose de dolor y rigidez en ambas rodillas, en las caderas y en los pulgares. También tiene dolor en la espalda ocasionalmente. Los antecedentes familiares revelan que su madre tenía problemas similares. El examen determina que tiene un agrandamiento óseo en ambas rodillas, rango de movimiento restringido en ambas caderas, la base de ambos pulgares es cuadrada y varios nódulos de Heberden y de Bouchard. © ACR

Distribución de la osteoartritis primaria La osteoartritis primaria normalmente afecta a una cantidad variable de articulaciones en lugares característicos, como muestra la figura. Puede haber excepciones, pero éstas deben llevar a considerar las causas secundarias de la osteoartritis. © ACR

Prevalencia de la osteoartritis relacionada con la edad: Cambios en la radiografía Hombres Mujeres IFD IFD Rodilla Prevalencia de OA (%) Prevalencia de OA (%) Rodilla Cadera Cadera Edad (años) Edad (años) © ACR

Caso 2: Articulaciones interfalángicas distales y proximales © ACR

Caso 2: Articulación carpometacarpiana La radiografía muestra cambios severos Ocurre más comúnmente en la mano Puede causar una pérdida significativa de la función © ACR

Caso 2: Articulación de la cadera La radiografía muestra osteofitos, esclerosis subcondral y la pérdida total del espacio articular Los pacientes a menudo presentan un dolor profundo en la ingle que se irradia al muslo medio © ACR

¿Y si el Caso 2 tuviera osteoartritis en la articulación “incorrecta”, p. ej. en el tobillo? En este caso, debe considerar las causas secundarias de la osteoartritis Pregunte al paciente sobre traumas y/o uso previo excesivo Considere la posibilidad de enfermedad neuromuscular, especialmente diabética u otras neuropatías Considere la posibilidad de trastornos metabólicos, especialmente enfermedad de deposición de pirofosfato de calcio (o pseudogota) © ACR

Osteoartritis secundaria: Neuropatía diabética Metatarsofalángicos 2 a 5 afectados además del primero en forma bilateral Los cambios destructivos en la radiografía exceden considerablemente los observados en la osteoartritis primaria También es común la afección del antepié © ACR

Enfermedades subyacentes asociadas a la osteoartritis y la pseudogota Hemocromatosis Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Hipofosfatasia Hipomagnesemia Articulaciones neuropáticas Trauma Edad avanzada, herencia © ACR

Tratamiento de la osteoartritis Confirme el diagnóstico de osteoartritis basándose en la historia del paciente y los exámenes físicos y radiográficos Reduzca el dolor para aumentar la función Prescriba ejercicio progresivo para Aumentar la función Aumentar la resistencia y la fortaleza Reducir el riesgo de caídas Educación del paciente: curso de autoayuda Pérdida de peso Tratamiento con calor/frío © ACR

Tratamiento farmacológico de la osteoartritis Analgésicos no opioides Agentes tópicos Agentes intraarticulares Analgésicos opioides AINEs Terapias no convencionales © ACR

Ejercicios de fortalecimiento para la osteoartritis Reducen el dolor y aumentan la función Entrenamiento físico en lugar de terapia pasiva Programa general para el fortalecimiento de los músculos Precalentamiento con ejercicios de estiramiento de rango de movimiento Paso 1: Levante la parte del cuerpo contra la gravedad, comience con 6 a 10 repeticiones Paso 2: Aumente progresivamente la resistencia con pesas libres o bandas elásticas Enfríese con estiramiento de rango de movimiento Rogind, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421–1427. Jette, et al. Am J Public Health. 1999;89:66–72. © ACR

Programa de ejercicios de reacondicionamiento para la osteoartritis Ejercicios de movimiento continuo de bajo impacto durante 15 a 30 minutos 3 veces por semana Caminatas: aumentan la resistencia, la velocidad, el equilibrio y la seguridad Programas de ejercicios acuáticos—apoyo de grupo Bicicleta fija con tensión mínima o sin tensión Cinta para caminar, con elevación mínima o sin elevación © ACR

Terapia con analgésicos no opioides Primera línea—Acetaminofeno Alivio del dolor comparable con el producido por los AINEs, menor toxicidad Cuidado con la toxicidad del uso de varios productos que contengan acetaminofeno © ACR

Terapia con analgésicos no opioides (cont.) AINEs Use AINEs no selectivos a menos que el paciente corra un alto riesgo de gastropatía inducida por AINEs Use inhibidores del COX-2 en pacientes de alto riesgo Si no responde a uno puede responder a otro Dosis más bajas pueden ser eficaces Los AINEs no retardan el progreso de la enfermedad La gastroprotección aumenta el costo Efectos colaterales: gastrointestinales, renales, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, edema Los efectos antiplaquetas pueden ser peligrosos © ACR

Ibuprofeno vs. acetaminofeno para la osteoartritis de rodilla—Comparación de beneficios Bradley, et al. N Engl J Med. 1991;325:87–91. © ACR

Analgésicos no opioides en la osteoartritis Inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2) Alivio de dolor equivalente al producido por los AINEs más antiguos Menos toxicidad gastrointestinal No tienen efecto sobre el tiempo de hemorragia o agregación de plaquetas Efectos colaterales: renales, edema No ofrece cardioprotección Costo similar al de AINEs genéricos más inhibidor de bomba de protones o misoprostol Medical Letter. 1999;41:11–12. © ACR

Analgésicos no opioides en la osteoartritis (cont.) Tramadol Afecta las vías opioides y de serotonina No ulcerogénico Puede agregarse a AINEs, acetaminofeno Efectos colaterales: náuseas, vómitos, disminuye el umbral de las convulsiones, erupción cutánea, constipación, sueño, mareos Medical Letter. 1999;41:11–12. © ACR

Analgésicos opioides para la osteoartritis Codeína, oxicodona Anticipe y prevenga la constipación La oxicodona de larga duración puede tener menos efectos colaterales en el sistema nervioso central Propoxifeno Parches de morfina y fentanilo para dolor severo que interfiera con la actividad diaria y con el sueño © ACR

Agentes tópicos para analgesia en la osteoartritis Frío o calor localizado: compresas calientes, hidroterapia Tópicos con capsaicina Uso evaluado apropiadamente por la evidencia Úselos a diario durante 2 semanas como máximo para lograr algún beneficio Resultados deficientes si no se siguen las instrucciones al pie de la letra Evite el contacto con los ojos Linimentos = salicilatos de metilo Beneficio temporal © ACR

Osteoartritis: Terapia intraarticular Esteroides intraarticulares Buen alivio del dolor Se utilizan más a menudo en las rodillas, hasta cada 3 meses Con inyecciones frecuentes, riesgo de infección, empeoramiento de la diabetes o insuficiencia cardíaca congestiva Lavado conjunto Se ha comprobado un importante beneficio sintomático Inyecciones de hialuronato* Alivio sintomático Mejoría de la función Costosas Se requieren varias inyecciones No hay evidencia de beneficio a largo plazo Uso limitado a las rodillas * Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2203. © ACR

Osteoartritis: Terapias no convencionales Glucosaminoglucanos polisulfatados—nutricéuticos Glucosamina +/- condroitinsulfato: beneficio sintomático, no tiene efectos colaterales serios, Tetraciclinas como inhibidores de la proteasa/citocina En estudio Tiene potencial de modificar la enfermedad © ACR

Osteoartritis: Terapias no convencionales (cont.) Esté al tanto de las novedades. Lo no convencional puede convertirse en convencional. www.quackwatch.com Sitio Web del ACR (http://www.rheumatology.org) Sitio Web de la Arthritis Foundation (www.arthritis.org) © ACR

Terapia quirúrgica para la osteoartritis Artroscopía Puede revelar anormalidades localizadas y no sospechadas Produce un lavado total Costosa, posibles complicaciones Osteotomía: puede demorar la necesidad del reemplazo total de rodilla en 2 a 3 años Reemplazo total de la articulación: cuando el dolor es severo y la función está significativamente limitada © ACR

Osteoartritis: Resumen del tratamiento Primero: asegúrese de que el dolor está relacionado con la articulación (y que no es tendonitis o bursitis adyacente a la articulación) Tratamiento inicial Programa de ejercicios de fortalecimiento muscular y caminatas de reacondicionamiento Pérdida de peso Primero acetaminofeno Calor/frío localizado y agentes tópicos © ACR

Osteoartritis: Resumen del tratamiento (cont.) Tratamiento de segunda línea AINEs si falla el acetaminofeno Agentes o lavado intraarticulares Opioides Tratamiento de tercera línea Artroscopía Osteotomía Reemplazo total de la articulación © ACR

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