Fisiología miccional

 Circuito 1: Corticoprotuberancial > Control voluntario de la micción.  Circuito 2: Troncoencéfalo Medular (sacro) > Contracción coordinada y sostenida del detrusor.  Circuito 3: Sacro-Esfinteriano Estriado >Sinergismo vesico esfinteriano estriado  Circuito 4: Cortico-Sacro-Esfinteriano Estriado > responsable de la contracción y relajación del esfínter estriado uretral  4A: Cortico-medular (Nucleo pudendo S 2,3,4): Vía piramidal.  4B: Medular-E.Estriado (peroférico): Nervio pudendo interno En 1975 W.Bradley propuso la organización del reflejo de la micción en 4 circuitos para facilitar su comprensión.

Micción en el niño 1.La orina “fabricada” por los riñones y transportada por los uréteres a la vejiga, llega en forma continua, distendiendo las paredes de dicho órgano. 2.Alcanzado el volumen y con él la intensidad necesaria, se activa la neurona del Centro Ordenador de la Micción y se descarga el estímulo de contracción del detrusor. El Circuito Nro. 3, permitiendo el pasaje fácil de la orina por la uretra hacia el exterior. 3.A partir del año y medio de vida, el niño comienza a percibir y relacionar el deseo miccional con el lleno vesical y al identificarlo intentará controlar la micción inminente, avisando a su madre mientras activa el Circuito Nro No obstante, no conseguirá su objetivo de continencia ya que el esfínter se fatiga pronto y la orina finalmente se escapará. 5.Con la “maduración neurológica” más completa, el niño será capaz de inhibir el reflejo de la micción en forma efectiva, o sea por inhibición del Centro Ordenador de la Micción: Circuito Nro.1.

Ciclo miccional en el adulto  Fase de llenado (de continencia).  Fase de evacuación (micción propiamente dicha).

Factores responsables de la continencia 1.Acomodación Vesical: propiedad de la miofibrilla. 2.El Parasimpático Inhibido: por lo tanto el detrusor está relajado. La inhibición del reflejo parasimpático de la micción (C2), se produce principalmente a nivel central, sobre el COM (Circuito 1). 3.El Simpático está Activado: con lo cual, y por la localización de los receptores se produce la relajación del cuerpo vesical (efecto Beta) y la contracción del cuello vesical y la uretra (efecto Alfa). 4.Presión Uretral: aumenta progresivamente con el llenado vesical por incremento del tono basal de la musculatura estriada mediada por el bucle gamma.(reflejo guardián) 5.El Esfínter Estriado no interviene voluntariamente en la continencia, sino que lo hace pasivamente por su tono.

Fase de evacuación (características)  Mientras la relajación del esfínter es mediada por el sistema nervioso esquelético (N. Pudendo), la contracción del detrusor se produce por la activación del parasimpático sacro (N. Pélvico) con la descarga del reflejo correspondiente (Circuito 2).  El simpático se inhibe activamente, con lo cual se favorece la contracción del detrusor (bloqueo beta) y se relaja la uretra lisa (bloqueo alfa).  La observación radiológica de esta fase permite comprobar que la vejiga se ovala y su base desciende, se insinúa un infundíbulo que luego se abre ampliamente (el cuello y la uretra) hasta el vaciado completo de la vejiga.  Luego se cierra la uretra en su tercio medio y se produce el retroceso “ordeñe” del contenido de la uretra proximal hacia la vejiga que asciende aplanando su base para retornar a su posición suprapúbica de reposo.

Durante la fase de Llenado: el Simpático y el Pudendo están activados (uretra cerrada) y el Parasimpático inhibido (vejiga relajada) = continencia. Durante la fase de Evacuación: el Parasimpático está activado (vejiga contraída) mientras el Simpático y el Pudendo están inhibidos (Uretra abierta) = micción

Incontinencia urinaria

Definición  De acuerdo a la Sociedad Internacional de Continencia (SCI) la IU se define como cualquier pérdida involuntaria de orina.  Es altamente prevalente en la población adulta  De dos a cuatro veces más común en mujeres que en hombres.  Prevalencia en > 65 años.

Tipos de IU  Clínicamente se puede distinguir:  Incontinencia urinaria de esfuerzo.  Incontinencia urinaria de urgencia.  Incontinencia urinaria mixta.  Incontinencia urinaria continua.  Enuresis nocturna.  Incontinencia urinaria inconsciente.  Otras incontinencias urinarias.

IU de esfuerzo  Perdida involuntaria de orina al esfuerzo.  Reir, toser, andar.  Común en mujeres < 50 a.  En varón anciano es raro.  Causas:  Hipermovilidad uretral.  Deficiencia esfinteriana intrínseca.

IU de urgencia  La IU de urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”.  La sensación de urgencia se da por contracciones involuntarias del detrusor.  “Detrusor hiperactivo”  > de 85 a, sobretodo en hombres.  Causas:  Enfermedad neurológica (hiperactividad del detrusor neurogénica)  Sin causa detectable (hiperactividad del detrusor idiopática).  Estenosis uretral, hipercorrección quirúrgica, etc.

Incontinencia urinaria mixta  La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como al esfuerzo.  La IUE es frecuente en mujeres jóvenes y premenopáusicas, mientras que los síntomas de urgencia y la IUU se hacen más predominantes en el rango de edad postmenopáusica.

Incontinencia urinaria continua  IU continua (IUC) es la pérdida involuntaria y continua de orina.  Causas: fístula, desembocadura ectópica ureteral o a un déficit intrínseco uretral grave.

Enuresis nocturna  Enuresis nocturna es la pérdida involuntaria de orina durante el sueño.

Incontinencia urinaria inconsciente  La incontinencia urinaria inconsciente (IUI) se define como la pérdida involuntaria de orina sin deseo miccional e independientemente de cualquier aumento de la presión abdominal.  Se presenta solo con grandes volúmenes en la vejiga.  Desde el punto de vista etiológico es una forma extrema de disfunción de vaciado vesical, bien por una obstrucción en el tracto urinario inferior (crecimiento prostático, esclerosis del cuello vesical) o por un detrusor acontráctil (neurológico o por otros factores).

Otras incontinencias urinarias  Se pueden presentar de forma ocasional  Como la IU durante el coito o la IU con la risa (“giggle incontinence”).  Inmediatamente después de la micción la IU se describe con el término goteo postmiccional, que es la pérdida de orina que se percibe justo tras finalizar la micción, generalmente después de salir del baño.

Factores de riesgo  Género: femenino.  Edad.  Menopausia e hipoestrogenismo.  Raza: mujeres blancas.  Obesidad.  Paridad.  Histerectomía.  Factores uroginecológicos  Otros: Cardiopatías, DM, Parkinson, Demencia, ACV, tabaquismo, OH.

Diagnostico  Anamnesis, exploración física y diario miccional.

Pruebas complementarias  Estudio urodinámico.  Pruebas de imagen.

Estudio urodinámico  Lo fundamental en el diagnóstico de IU en la mujer es identificar aquellas pacientes con IUU y distinguirlas de aquéllas que tienen IUE o IUM, y que el diagnóstico exacto de IUU sólo es posible con un método que permita objetivar la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en la fase de llenado.

Diagnostico por imágenes  Videocistouretrografía.  Ecografía.  Resonancia magnética

Tratamiento  Tratamiento conservador:  Modificación del entorno.  Medidas higiénico dietéticas.  Medidas paliativas.  Técnicas de modificación conductual.  Rehabilitación muscular del suelo pelviano.

Tratamiento farmacológico  Efectos secundarios:  Sequedad de boca  Ojos secos  Estreñimiento  Reflujo esofágico  Visión borrosa  Mareo  Palpitaciones

Tratamiento quirúrgico  La cirugía se considera el tratamiento adecuado en las pacientes en las que el tratamiento conservador ha fracasado o aquellas con IUE moderada-severa.  Su propósito es incrementar la resistencia uretral para evitar el escape de orina por la uretra durante los aumentos de la presión intraabdominal, preservando el vaciamiento vesical completo a baja presión.  Ejm.: colposuspensiones, cabestrillos suburetrales e inyectables uretrales, etc.

Inyectables uretrales  Son el procedimiento menos invasivo y puede efectuarse con anestesia local.  Una gran variedad de instancias se han utilizado, incluyendo colágeno, politetrafluroetileno, silicona, semillas de carbón, dextranómero y ácido hialurónico, e incluso tejidos autólogos como grasa.

Cabestrillos suburetrales  Pueden subdividirse en cabestrillos “clásicos” y mallas “libres de tensión” tipo TVT.  Están indicados en mujeres con cirugía previa para IU fracasada. Un lazo se pasa por completo bajo la uretra o el cuello vesical y se ancla luego anteriormente en algún lugar de la pared abdominal o de las estructuras pélvicas para estabilizar la uretra.