Restricción de Crecimiento Intrauterino Let’s start with the first set of slides

Crecimiento Fetal Proceso en el que a través de una serie de interacciones que se llevan a cabo entre la madre (placenta), el feto y el medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto cambia gradualmente desde un nivel simple a uno más complejo. GPC

1.- Fecha exacta de Edad gestacional, se considera que la ecografía es mas exacta que la FUM. 2.- Estándares de crecimiento deben individualizarse y ajustarse de acuerdo a factores fisiológicos que afecten el crecimiento y el peso al nacer, como la estatura materna, peso fetal en embarazos previos, la paridad, el grupo étnico, el sexo fetal. 3.- Tener en cuenta embarazos con patologías maternas y/o fetales que son conocidas por afectar el crecimiento fetal como. 4.- El peso optimo será evaluado con una curva de crecimiento individualizada de una curva de crecimiento in útero. Potencial de crecimiento de cada feto, considerando los siguientes factores: Crecimiento fetal normal GPC

15% Embarazos con RCIU 72% Muertes Fetales inexplicables asociadas con el PFE por debajo del percentil 10 52% Nacidos Muertos se asocia con RCIU PFE = Peso Fetal Estimado GPC

Restricción de Crecimiento Intrauterino ▹ Incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y del entorno. ▹ Estadísticamente se estima cuando el peso y/o circunferencia abdominal es inferior al percentil 10 de los rangos de referencia en percentiles correspondientes para su edad gestacional, o aquellos quienes crecieron en un percentil normal y caen dos desviaciones estándar respecto a su tendencia de crecimiento previo. GPC

Restricción de Crecimiento Intrauterino Feto pequeño para la edad gestacional (PEG) = Feto que presenta un peso insuficiente para la edad gestacional (por debajo del percentil 10) que le corresponde de acuerdo a normas estadísticas definidas para cada población.

Causas El crecimiento fetal depende de una serie de interacciones entre la madre, el feto y el medio ambiente. Alteración del proceso de implantación placentaria. Con cambios significativos en el área de intercambio en la placenta para Oxigeno y nutrientes = Hipoxia intrauterina, que puede producir Preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino. El parámetro para valorar el crecimiento del feto es el peso, sin embargo, el parámetro óptimo para determinar el crecimiento de un feto de acuerdo a las condiciones, es la comparación del peso fetal estimado con estándares de peso fetal para condiciones similares a esa gestación (curvas personalizadas de peso fetal).

Consecuencias postnatales Despues del parto la RCIU es asociada con un incremento de morbi-mortalidad neonatal. Siedno responsable de patologías como: parálisis infantil, neuro-desarrollo subóptimo entre otros.

Primaria – Promoción de la salud Prevención Tabaco Cocaína Contaminación del aire Adolescentes y Añosas Grupos para la RCIU: …Maternos …Fetales …Placentarios Secundaria – Factores de Riesgo GPC

Factores de Riesgo de RCIU ▹ Maternos ▹ Fetales ▹ Placentarios PREVENCION SECUDARIA – Factores de riesgo.

Suspender el consumo de tabaco 4 meses antes del embarazo. Tabaco Cocaína Contaminación Ambiental Madres con bajo peso al nacimiento Adolescentes Madres de edad Avanzada Bajo Peso Fetal al Nacimiento

Diagnostico 12

DIAGNOSTICO. – Dx clínico EVIDENCIA: Establecer de forma precisa la edad gestacional para evaluar el crecimiento fetal. El examen físico detecta solo el 30% de los fetos con transtornos en el crecimiento intrauterino. RECOMENDACIONES: Debido a una baja detención, una alta proporción de resultados falsos positivos e importantes diferencias tanto inter como intraobservador, la altura del fondo uterino como estrategia única para deterctar transtornos del crecimiento fetal no se recomienda.

DX – ultrasonido EVIDENCIA: Durante el primer trimestre en la medición de la longitud del cráneo-causa es el parámetro mas exacto para estimar la edad gestacional y su fecha probable de parto. Durante el segundo trimestre es superior en la estimación de la edad gestacional en comparación con la estimación basada en la FUM. La medición de la circunferencia abdominal y el calculo del Peso Fetal Estimado evaluados a través de ultrasonido son los parámetros mas preciosos para identificar a los fetos con un crecimiento subóptimo. El embarazo con alto riesgo de un crecimiento fetal por debajo de lo normal: una circunferencia abdominal menor al percentil 10 para la edad gestacional. Las formulas de Shepard y Aoki son usadas para estimar el peso del feto a partir de la bometria (Cabeza, abdomen y femur)., SE RECOMINEDAD PARA ESTIMAR EL PESO FETLA, SIN EMBARGO, FUERON VALIDADAS PARA FETOS CON PESO AL NACIMIENTO ENTRE 2080 A 4430 gramos, por lo que utilizarlas fuera de este rango podría ser inapropiado. En casos en los que los fetos son pequeños se recomienda utilizar la Formula de Hadlock.

TRATAMIENTO 6 Betametasona - 12 mg IM c/24 hrs ………o Dexametasona - 6 mg IM c/12 hrs - ESTEROIDE S Disminución de muerte neonatal Sx de dificultad respiratoria Enterocolitis necrotizante Hemorragia interventricular Maduración pulmonar fetal GPC

causas Insuficiencia Placentaria = Desarrollo anormal de las vellosidades coriales y/o la invasión deficiente del trofoblasto compromete el balance entre el aporte e intercambio de productos entre el binomio madre-feto, además de causar anomalías hemodinamicas placentariasl. Y como consecuencia puede causar: Alteraciones del flujo sanguíneo en los vaso uterinos y feto-placentarios, anormalidades fetales en el comportamiento biofísico y en los patrones de F/C, disminución en la cantidad de liquido amniotico,.

Condiciones maternas Condiciones Maternas y Factores de riesgo para restricción del crecimiento intrauterino: Edad, Bajo peso materno, Pobre ganancia de peso, Anemia, Fumar, Hipertensión, preeclampsia, Diabetes gestacional, Enfermedad Renal, Sindrome antifosfolípido, Enfermedades de la colágena, Hemoglobinopatías, Elevación de AFP/hGC, Parto pretérmino, Altura sobre nivel del mar, Colitis ulcerativa, Medicamentos: DFH, Cumarinicos, trimetadiona.

Condiciones fetales Condiciones Fetales y Factores de riesgo para la restricción del crecimiento intrauterino: Historia de RCIU, Embarazo multiple, Anomalias cromozomicas, Anomalias fetales, Placenta previa, Desprendimiento placentario, Infarto placentario, Hemangioma, Placenta Acreta y Placenta circunvalata.

Factores de riesgo Factores asociados a un déficit del crecimiento fetal: Extrinsecos, Placentarios, Fetales y Maternos. Extrinsecos: Tabaquismo, Etilismo, Addiccion a la cocaína heroína metadona, Infecciones cirales o toxoplasmosis. Placentarios: Mosaicismo placentario, placentación anormal, anormalidades uterinas, abriptio placentario cronico, infartos placentarios, placenta previa, acretismo y hemangiomas. Fetales: Cromosomicos (18. 13, 21), Aneuploidia, Embarazo multiple, Sindrome genético, Mendeliano simple, anomalías congenictas estructurales. Maternos: Hipertension, Preeclampsia, Sx- antifosfolípidos, trombofilias, enfermedades renales, diabetes con vasculopatía, enfermedades autoinmunes, cardiopatías cianogenas y hemoglobinopatías. Oligohidramnios. Hipotiroidimo. Asociacion entre infecciones congénitas y la RCIU: Rubeola 60%, Citomegalovirus 40%, Sifilis, Toxoplasma Gondi, Tripanosoma Cruzi.

Crecimiento embrio-fetal normal Aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recién nacido de termino en el cual se ha expresado su potencial genético

Desnutrición en útero

Establecer de forma precisa la edad gestacional

Altura del fondo uterino Método de detección sencillo, seguro, económico. Su principal desventaja es la imprecisión. Ayuda a identificar de manera correcta a un 40% de estos lactantes. Entre las SG el AFU coincide con la edad gestacional. Si mide de 2-3cm por debajo de la altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal inadecuado.

Ecografía Exploración ecográfica inicial: SG para establecer la EG e identificar anomalías. Se repite a las SG para valorar el crecimiento fetal. La ecografía antes de las 24 SG (10-12 SG) permite pronosticar mejor la EG que por FUM.

Percentiles

Desnutrición simétrica y asimétrica SIMETRICA: se da cuando la restricción del crecimiento por falta de nutrientes se da en forma uniforme, tanto la cabeza como el cuerpo son pequeños. Causa - Una lesión inicial podría ocasionar una reducción relativa del # y el tamaño de células. Exposición a sustancia químicas, infecciones víricas y desarrollo celular anormal.* ASIMETRICA: se da cuando el crecimiento o la restricción se dan solamente en la cabeza o en el cuerpo siento más común este último. Causa - Lesión en el embarazo tardío como insuficiencia placentaria por HT.*

Parto pretérmino

Neonatos que nacen en etapas demasiado tempranas de la festación, cuyo peso al nacer esta debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Trabajo de parto que ocurre después de las 20 semanas de gestación pero antes de las 37 semanas.

Causas Nutrición de la madre Toxicomanías Peso y talla Infecciones Trastornos de cartílago y tejido Enfermedades Vasculares Nefropatía Diabetes pregestacional Altitud Etnia

Consecuencias Aumento de la morbi mortalidad del recién nacido Obesidad

Datos clínicos Contracciones uterinas Dilatación y borramiento cervical

Factores de riesgo En embarazo previo o actual Estado hipertensivo Trastornos placentaria Rotura prematura de las membranas Polihidramnios u oligohidramnios Parto prematuro anterior o lactante con bajo peso al nacer Edad materna Embarazo múltiple Intervalo corto entre embarazo Aborto previo Laceración previa del cuello uterino Hipertensión Enfermedad Renal Cardiopatía Alcoholismo, Tabaquismo Desnutrición u obesidad Traumatismos o quemaduras Incompetencia cervical congénita

Valoración Diagnostico Edad gestacional Peso fetal Parte de presentación Monitoreo fetal Tocodinamometria Exploración física incluye contracciones prematuras sin trabajo de parto (es decir, sin cambio cervical) e insuficiencia cervical (es decir, dilatación sin contracciones uterinas).

Tratamiento Rasposo en cama Corticoesteroides Tocolisis Antibióticos Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal o neonatal Conducción del trabajo de parto y parto Adrenérgicos B-miméticos Sulfato de magnesio Bloqueadores de canales de calcio Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas

Casos en los que no debe suprimirse el parto pretérmino Enfermedad hipertensiva grave Enfermedad pulmonar o cardiaca Dilatación cervical avanzada >4 cm Hemorragia materna Muerte fetal Sufrimiento fetal Infección intrauterina (corioamnionitis) Eritroblastosis fetal Retraso grave del crecimiento intrauterino Factores Maternos Factores Fetales

Complicaciones Alta tasa de morbilidad neonatal