PREDICCIÓN PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY anhunez@adinet.com.uy

PREDICCION PRONÓSTICA PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE IMPORTANCIA DEL TEMA Epidemiología Social Económico Alto costo Sanitario Estructura Familiar Necesidades NO SATISFECHAS de una POBLACIÓN SECUELAR La progresiva importancia de este tema radica en: - aspectos epidemiológicos, donde según datos internacionales, hay que señalar la alta incidencia del mismo en las 1as. 4 décadas, donde representa la principal causa de mortalidad y discapacidad. El 2o. Punto, referido a las necesidades de la población secuelar, ha sido el gran promotor del desarrollo de programas asistenciales en las 2 últimas décadas. Si nos remontamos a 1981, año en que Jennett publicó un trabajo aplicando la GOS que mostraba que un 60% de los pacientes con TEC son subsidiarios de asistencia prolongada en rehabilitación, podemos establecer aproximadamente en esos tiempo el comienzo de la necesidad de la PREDICCIÓN PRONOSTICA – OUTCOME. Prever lo que ocurrirá basado en la evidencia y experiencia PREDICCION PRONÓSTICA Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

EQUIPO PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIO PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE Alteraciones neuroafectivas Déficits Cognitivos Déficits Físicos Impacto Familiar Complicaciones evolutivas EQUIPO PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIO Proyectos de Vida Alteraciones Conductuales Impacto Social La progresiva importancia de este tema radica en: - aspectos epidemiológicos, donde según datos internacionales, hay que señalar la alta incidencia del mismo en las 1as. 4 décadas, donde representa la principal causa de mortalidad y discapacidad. El 2o. Punto, referido a las necesidades de la población secuelar, ha sido el gran promotor del desarrollo de programas asistenciales en las 2 últimas décadas. Si nos remontamos a 1981, año en que Jennett publicó un trabajo aplicando la GOS que mostraba que un 60% de los pacientes con TEC son subsidiarios de asistencia prolongada en rehabilitación, podemos establecer aproximadamente en esos tiempo el comienzo de la necesidad de la PREDICCIÓN PRONOSTICA – OUTCOME. Alto Costo Sanitario Alteraciones Deglutorias Trastornos en la comunicación Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

EVOLUCION DE LA PREDICCIÓN PRONÓSTICA PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE EVOLUCION DE LA PREDICCIÓN PRONÓSTICA MUERTE – SUPERVIVENCIA RESULTADOS CLINICO - FUNCIONALES COSTO - EFICACIA La predicción del resultado final en rehabilitación es una demanda desde el ingreso del paciente a la unidad de trauma, y ha evolucionado desde el concepto de pronóstico en términos de muerte-supervivencia, para pasar a describirse en resultados clínico-funcionales, costo-eficacia, y últimamente también en términos de satisfacción del paciente y su familia, a través del concepto y medición de la calidad de vida, concepto destacable y trascendente en rehabilitación. CALIDAD DE VIDA Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

UTILIDAD DE LA PREDICCIÓN PRONÓSTICA PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE UTILIDAD DE LA PREDICCIÓN PRONÓSTICA ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA MAGNITUD DE LA DISCAPACIDAD La importancia de la predicción pronóstica del outcome está dada en que nos permite maximizar el uso de los recursos frecuentemente limitados, realizar una planificación terapéutica con objetivos reales y proporcionar a la familia información válida a los efectos de promover el desarrollo de expectativas reales. La familia juega un rol de destacada importancia en todas las etapas evolutivas, por lo cual debemos ser extremadamente cuidadosos a la hora de proporcionar información acerca del pronóstico, pues hemos vivido situaciones donde se han planteado perspectivas absolutamente devastadoras que llevaron progresivamente al abandono de la continencia familiar, tan necesaria en el proceso de rehabilitación. COMUNICACIÓN A LA FAMILIA Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

MEDICIÓN DEL RESULTADO FINAL PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE MEDICIÓN DEL RESULTADO FINAL MÚLTIPLES VARIABLES PREDICTIVAS VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES La importancia de la predicción pronóstica del outcome está dada en que nos permite maximizar el uso de los recursos frecuentemente limitados, realizar una planificación terapéutica con objetivos reales y proporcionar a la familia información válida a los efectos de promover el desarrollo de expectativas reales. La familia juega un rol de destacada importancia en todas las etapas evolutivas, por lo cual debemos ser extremadamente cuidadosos a la hora de proporcionar información acerca del pronóstico, pues hemos vivido situaciones donde se han planteado perspectivas absolutamente devastadoras que llevaron progresivamente al abandono de la continencia familiar, tan necesaria en el proceso de rehabilitación. Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo M J, Ivie CS III, Lebow J, Novack TA. Influence of early variables in traumatic brain injury on functional independence measure scores and rehabilitation length of stay and charges. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:797-803. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES GOS GCS DRS F I M HOSPITALIZACIÓN AGUDA F I M motor INTERNACIÓN EN RHB COSTOS EN RHB Neuroimágenes PATOLÓGICAS EDAD F I M cognitivo FRACTURAS EN EXTREMIDADES Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo M J, Ivie CS III, Lebow J, Novack TA. Influence of early variables in traumatic brain injury on functional independence measure scores and rehabilitation length of stay and charges. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:797-803.

¿ Qué VARIABLES CONSIDERAR ? PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE ¿ Qué VARIABLES CONSIDERAR ? Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

NATURALEZA DE LA DISCAPACIDAD GRAVE EN EL TEC PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE NATURALEZA DE LA DISCAPACIDAD GRAVE EN EL TEC 28 % DEFICITS FÍSICOS 54 % ALTERACIONES COGNITIVO - CONDUCTUALES Es importante tener presente como es la participación de los diferentes déficits en la determinación de la discapacidad en el TEC Grave, y entonces vemos el peso que tienen los déficit cognitivos – conductuales respecto a los físicos. Una participación de aprox. 72 %, lo cual tiene que ser seriamente considerado a la hora de la predicción pronóstica. No está adecuadamente valorado el resultado final si no ha sido debidamente diagnosticado y medido el déficits cognitivo y las funciones ejecutivas que dependen de la cognición, y que controlan los impulsos emocionales y conductuales. 18 % PARTICIPACIÓN CONJUNTA Jennet, 1981. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psichiatry Dreer LE. et al. Rehabil Psychol. 2008 November 1; 53(4): 486–497. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE EVOLUCIÓN DE LOS DEFICITS FÍSICOS Y PSICOSOCIALES (Sickness Impact Profile - SIP) FACTORES PSICOSOCIALES: Interacción Social Conducta de Alerta Comunicación Comportamiento Emocional FACTORES FÍSICOS: Ambulación Auto cuidados corporales Movilidad OTROS FACTORES: Sueño / Descanso Desempeño domiciliario Trabajo Recreación /Ocio Alimentación Estudio longitudinal de una cohorte de 133 pacientes de 14 y más años con TEC moderado y severo, evaluados en 4 tiempos y comparados con un grupo de pacientes traumatizados (no TEC) y amigos saludables de los pacientes con TEC. A longitudinal study of health – related quality of life after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87:611-8. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

EVOLUCIÓN DE LAS DIFERENTES VARIABLES (Sickness Impact Profile - SIP) PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFAL-CRANEANO GRAVE PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE EVOLUCIÓN DE LAS DIFERENTES VARIABLES (Sickness Impact Profile - SIP) Trabajo Comportamiento de alerta Factores Psicológicos A longitudinal study of health – related quality of life after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87:611-8. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

Integración Comunitaria: PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE Integración Comunitaria: integración al hogar, redes social, actividades productivas Community Integration Questionnaire Consistencia interna; buena validez test-restest; útil en evaluación de programas de rehabilitación; validación transcultural al español latinoamericano? TheCommunity Integration Questionnaire (CIQ) is a 15-item scale designed to assess functional independence in the home and community after brain injury.26 The CIQ consists of three subscales or domains— home integration, social integration, and productivity–and has a total score range of 0 to 29. The CIQ was initially piloted on 49 adults who sustained severe TBIs.26 It has since been replicated on other TBI samples.27 Assessment of community integration following rehabilitation for traumatic brain injury. Willer, Barry; Rosenthal, Mitchell; Kreutzer, Jeffrey S.; Gordon, Wayne A.; et al. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, Vol 8(2), Jun 1993, 75-87. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

Integración Comunitaria: PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE Integración Comunitaria: integración al hogar, redes social, actividades productivas Características prelesionales de la familia y cuidadores y resultado final: mejor funcionamiento familiar = mejor integración al hogar y menor sobrecarga del cuidador. Social and Occupation scales of the Craig Handicap Assessment and Reporting Technique. Community Integration Questionnaire TheCommunity Integration Questionnaire (CIQ) is a 15-item scale designed to assess functional independence in the home and community after brain injury.26 The CIQ consists of three subscales or domains— home integration, social integration, and productivity–and has a total score range of 0 to 29. The CIQ was initially piloted on 49 adults who sustained severe TBIs.26 It has since been replicated on other TBI samples.27 Sady MD, Sander AM, Clark AN, Sherer M, Nakase-Richardson R, Malec JF. Relationship of preinjury caregiver and family functioning to community integration in adults with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1542-50. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

Zelmar Michelini y 3 de Febrero. Maldonado. URUGUAY Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. Zelmar Michelini y 3 de Febrero. Maldonado. URUGUAY Telefax: 42258273. E-mail: contacto @cerema.org. www.cerema.org

n= 39 Distribución de los pacientes según situación clínica. Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. Distribución de los pacientes según situación clínica. Período enero 2010 – diciembre 2011 (n= 281) n= 39 I 60 – 69 ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR y secuelas

Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. NUÑEZ H.(*), SUÁREZ E.(*), BORELLI MG.(*), ZANELLI L.(£), CAIRO P.(§), LABORITTI AI.(¶), BRANDON M. (^) (*) Rehabilitación y Medicina Física (£) Psicología (§) Neuropsicología (¶) Fonoaudiología (^) Trabajo Social

Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. Estudio observacional, descriptivo, prospectivo Pacientes con TEC grave Protocolizar la evaluación inicial, evolución y evaluación final de pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) grave en un Centro de Rehabilitación Física de atención ambulatoria, con el fin de elaborar un programa de rehabilitación. Seleccionar variables que permitan evaluar los resultados finales clínico-funcionales del proceso de rehabilitación y calidad de vida de pacientes con TEC grave. n= 39 OBJETIVOS

Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. Pacientes con TEC grave ingresados a Cerema (Maldonado). Período Enero 2010 – Diciembre 2011 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes de ≥ 15 años TEC grave CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: › 1 año de evolución Daño encefálico, déficit motor y/o cognitivo previo MATERIAL Y MÉTODOS TEC Grave Duración del coma. Escala del Coma de Glasgow (GCS) Amnesia post-traumática. Neuroimágenes patológicas Neurocirugía Presión intracraneana. n = 9

Variables Independientes Variables Dependientes Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. VARIABLES CONSIDERADAS MATERIAL Y MÉTODOS Variables Independientes Sexo Edad Escolaridad Trabajo/Estudio pre-lesional Riesgo Social Causa del Trauma Severidad de Injuria Encefálica (GCS) PTM / Severidad de la Injuria (NISS) Tratamiento Neuroquirúrgico Días en CTI Complicaciones en CTI Duración del Coma post-trauma Variables Dependientes APT (Galveston & Orientation Amnesia Test) Índice de Barthel (ABVD) Extended Glasgow Outcome Scale (GOS/E) Nivel de Funcionamiento Cognitivo “Rancho los Amigos” NEUROPSI Wechsler Adult Intelligence Scale III (WAIS-III) Alteraciones del Lenguaje Retorno Actividad pre-lesional Calidad de Vida (SF-36)

Variables Independientes Variables Dependientes Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. VARIABLES CONSIDERADAS MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS Variables Independientes Consignadas al ingreso Variables Dependientes Evaluadas en momentos oportunos Se establecieron tiempos de corte: Ingreso 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. RESULTADOS

Actividades Básicas de la Vida Diaria (n = 9) Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. RESULTADOS Aspectos clínicos funcionales CATEGORÍAS 1 Comida 2 Lavado 3 Vestido 4 Arreglo personal 5 Deposición 6 Micción 7 Uso del baño (WC) 8 Transferencias 9 Deambulación 10 Subir/Bajar escaleras ÍNDICE de BARTHEL Actividades Básicas de la Vida Diaria (n = 9) 73 % Compromiso Funcional: Severa < 45 p Grave 45 – 59 Moderado 60 – 70 Ligera 80 - 100

Escala Extendida de los Resultados de Glasgow. GOS / E (n = 9) Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. RESULTADOS Aspectos clínicos funcionales 1 MUERTE 2 ESTADO VEGETATIVO. No obedece órdenes. No respuesta verbal. No respuesta con significado. Puede haber ritmo sueño/vigilia, apertura y seguimiento ocular. Podría deglutir. 3 DISCAPACIDAD SEVERA. Consciente pero dependiente. Mínima comunicación por respuesta emocional. Total dependencia en AVD. 4 Independencia parcial en AVD. Podría requerir ayuda en una única actividad. No posible retorno a vida anterior ni trabajo. 5 DISCAPACIDAD MODERADA. Independiente pero discapacitado. Independiente en AVD. Transporte Público. No tareas sociales ni laborales previas. A veces tareas en niveles inferiores. 6 Signos post – traumáticos. Retoma actividades anteriores a tiempo parciales. 7 BUENA RECUPERACIÓN. Mínimo déficit físico y mental. Retoma Actividades Sociales y Laborales previas. 8 RECUPERACIÓN COMPLETA. Sin síntomas ni signos. Escala Extendida de los Resultados de Glasgow. GOS / E (n = 9) 23 % funciones sociales, retorno laboral o sea actividades que requieren funcionamiento cognitivo de alta integración Wilson, J., Pettigrew, L. y Teasdale, G.M. Structured Interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for Their Use. J Neurotrauma 1998;15:573-585. FORASTERO FERNÁNDEZ-SALGUERÓ P, ET AL. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS. ESCALAS DE VALORACIÓN PARA LA MEDIDA DE RESULTADOS EN REHABILITACIÓN. Rehabilitación (Madr) 2002;36(6):408-417

Nivel de Funcionamiento Cognitivo Rancho los Amigos (n = 9) Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. RESULTADOS Aspectos clínicos funcionales Nivel de Funcionamiento Cognitivo Rancho los Amigos (n = 9) Nivel Estado I Sin Respuesta II Respuesta General III Respuesta Localizada IV Confuso Agitado V Confuso Inapropiado. No Agitado VI Confuso Apropiado VII Automático Apropiado VIII Con propósito Apropiado I –II-III ( Sujeto en diferentes grados de coma ó mínima respuesta) IV-V-VI ( Alerta pero confuso) VII-VIII (Alteraciones memoria, funciones ejecutivas.) 23 % Alberdi F., Iriarte M., Mendía A., Murgialdai A.,, Marco P. Pronóstico de las secuelas tras la lesión cerebral. Med Intensiva. 2009;33(4):171-81

Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. RESULTADOS Aspectos Neuropsicológicos Evaluación Neuropsicológica Breve en Español NEUROPSI (entre 9 y 12 meses n = 7) Áreas  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4  Paciente 5  Paciente 6  Paciente 7 Orientación 5 6  6  4 Atención .y concentración 13 18 27 14  17  13  20 Codificación 10 14 16 15  7  Lenguaje 21 19 21  22  20  25 Lectura 3 2  Escritura 1 2 1  Funciones ejecutivas 12 9  Funciones de evocación 23 7 4 30  TOTAL 76 100 97  74  78  64 122   SEVERO MODERADO  SEVERO NORMAL Ostrosky-Solis F, Ardila A & Roselli M. (1997) NEUROPSI: Evaluación Neuropsicológica Breve en Español. Manual, Instructivo y Protocolo de Aplicación. D.F. México: Editorial Bayer de México.

Componentes Físico y Mental 9 – 12 meses de evolución (n = 7) Hacia un Protocolo de Evaluación y Medición de Resultados en la Rehabilitación de Pacientes con TEC Grave. RESULTADOS Calidad de Vida SF-36 (Enfoque Rand) Componentes Físico y Mental 9 – 12 meses de evolución (n = 7) ¿ ?

CIF – Predicción de Satisfacción Global de Vida en TEC PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE CALIDAD DE VIDA en el paciente con TEC GRAVE EVALUACIÓN CLÍNICA: Afectos positivos Soporte Social Integración Comunitaria THE QUALITY OF LIFE INVENTORY (QOLI): Frisch – 1994 CIF – Predicción de Satisfacción Global de Vida en TEC Mayor Impacto: Restricción en la participación Pierce CA, Hanks RA: Life satisfaction after traumatic brain injury and the World Health Organization model of disability. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:889–898. Frisch M. The Quality of Life Inventory. Minneapolis, MN, National Computer Systems, 1994 Kalpakjian CZ, Lam CS, Toussaint LL, Hansen Merbitz NK: Describing quality of life and psychosocial outcomes after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:255–265. Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

CONSIDERACIONES FINALES PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE CONSIDERACIONES FINALES Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

CONSIDERACIONES FINALES PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE CONSIDERACIONES FINALES Población joven en edad laboral activa Grupo poblacional que envejecerá con una discapacidad Alta incidencia de PTM. Importancia de la Severidad de la Injuria A los 6 meses 73% alcanza buen desempeño funcional en AVDB A los 9 meses SÓLO 23 % muestra niveles aceptables en Escalas que miden funciones sociales, retorno laboral y funcionamiento cognitivo. A los 9 – 12 meses 86 % compromiso neurocognitivo severo-moderado Retorno laboral: NO considerar hasta 2 años después de la lesión Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

CONSIDERACIONES FINALES PREDICCION PRONÓSTICA EN EL TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE CONSIDERACIONES FINALES Variables independientes / Situación Clínica Incluyendo valoración del Núcleo Familiar y Cuidador Variables dependientes / Identificación de Discapacidad Incluyendo valoración de Integración Comunitaria y Calidad de Vida Predicción del Resultado Final: importancia en determinación de objetivos, terapéuticas y controles evolutivos Necesario continuar trabajo en: Formar Equipos Interdisciplinario para abordaje integral desde la UCI hasta la comunidad Fortalecer el desarrollo de la valoración y rehabilitación neurocognitiva Evaluar la incidencia de variables independientes sobre las dependientes para predicción pronóstica Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

Muchas Gracias por su Atención