T.ANGUSTIA +/-AGORAFOBIA

TRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD Dr. Javier Sánchez García Salud y Bienestar Sangrial Universidad Europea

INTRODUCCIÓN I Dificultades conceptuales (síntoma-rasgo-síndrome) Apenas estudios controlados, estudios abiertos con muestras pequeñas Abordaje psicoterapéutico fundamental para conseguir el cumplimiento y la adherencia

INTRODUCCIÓN II Muy frecuentes en comorbilidad con trastornos del desarrollo intelectual, abuso de sustancias, psicopatía y otros trastornos de personalidad Estrategias empíricas: neurolépticos, nuevos antipsicóticos, litio, anticonvulsivantes, inhibidores de la recaptación de serotonina, agonistas serotoninérgicos, estimulantes centrales y antiandrogénicos

TRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD T.explosivo intermitente Tricotilomanía (relación con el TOC) Cleptomanía Piromanía No especificados: automutilaciones? Ludopatía

FISIOPATOGENIA: EL BALANCE DE FUERZAS EN EL CONTROL DE LA IMPULSIVIDAD NA/DA 5-HT Posiblemente la 5-HT actuaría disminuyendo la impulsividad y la DA y la NA aumentándola, de ahí que los fármacos utilizados traten de mejorar la función 5-HT y bloquear la DA-NA Podría distinguirse un grupo de trastornos con impulsividad que responderán mejor a fármacos serotonérgicos, otros con mejor respuesta a fármacos noradrenérgicos (TDAH) y mala a los fármacos serotonérgicos y un tercer grupo con mejor respuesta a fármacos dopaminérgicos (aquellos con un perfil mixto dopaminérgico y serotoninérgico podrían tener utilidad en la concurrencia de impulsividad y dependencias)

SÍNDROME ORBITOFRONTAL Puede producir un estado pseudopsicopático Se caracteriza por desinhibición, irritabilidad, labilidad, euforia y falta de remordimiento Por eso se ha vinculado al t.personalidad antisocial (psicopatía) y al trastorno explosivo intermitente.

PSICOPATA IMPULSIVO Se diferencia del TEI en que el sujeto psicopático no presenta remordimientos ni sentimientos de culpa posteriores La impulsividad es un dato prototípico de la descripción de la psicopatía por Cleckley y otros autores

TRASTORNOS del eje I CON CONDUCTAS IMPULSIVAS T.BIPOLAR ESQUIZOFRENIA TDAH ADICCION Similitudes entre el TDAH y el t.antisocial, y el Tbipolar y el Tborderline, en cuanto a los subtipos de impulsividad.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS SINTOMÁTICAS-SINDRÓMICAS Enfermedad Tratamiento Agresividad impulsiva ISRS, litio, anticonvulsivantes Inestabilidad emocional Litio, anticonvulsivantes Déficit de atención-hiperactividad Estimulantes, desipramina, bupropión Lesión cerebral Bloqueantes beta, anticonvulsivantes Agresividad psicótica Neurolépticos atípicos Otros (p.ej. Atracones) ISRS, anticonvulsivantes Adaptado de Kavoussi RK, Coccaro EF. Psychopharmacological treatment of impulsive aggession. En: Maes M, Coccaro EF, editors. Neurobiology and Clinical Views on Aggression and impulsivityNew York. 1998; p. 205.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS “FISIOPATOGÉNICAS” ARGUMENTO SEROTONINÉRGICO En t.personalidad y adicción a drogas y alcohol bajas concentraciones de 5-HIAA (Traskman 1981) Rasgos impulsivos correlación inversa con el número de lugares de recaptación de serotonina marcados con 3H-paroxetina en plaquetas (Mann 1999, Coccaro 1996) Suicidios violentos aumento de la densidad de receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A en áreas corticoventrales de la corteza prefrontal

ARGUMENTO “DOPAMINÉRGICO” DA Disfunción tónica disminución del control inhibitorio cortical (conductas se “impulsivizan”) Incremento de dopamina mayor aprendizaje de asociaciones (estímulo-respuesta)

ANTIPSICÓTICOS DOPAMINÉRGICA/SEROTONÉRGICA Los nuevos AP o ASG: el antagonismo de receptores 5-HT2 parece disminuir la agresividad en modelos animales Independientemente de sus efectos antipsicóticos (Rabinowitz et al. Effect of clozapine on physical and verbal aggression. Schizophr Res 1996; 22: 249-55)

CLOZAPINA ANTAGONISMO 5HT/DA Efectos beneficiosos sobre hostilidad y agresión en estudios abiertos no controlados en esquizofrénicos Drake RE y cols. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000; 26 (2): 441-449.

INHIBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA y AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS 5-HT Bajos niveles metabolitos 5-HT en actos impulsivos Utilidad en ensayos clínico controlado doble ciego en agresividad (fluoxetina en t.p donde disminuyó conducta agresiva) Los agonistas 5-HT1A podrían reducir la conducta agresiva impulsiva (buspirona en demencia y retraso mental)

Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2 medida por concentración de dopamina desplazada en LCR. 0.01 0,1 1 10 100 1000 Risperidona Haloperidol Sertindol Ziprasidona Olanzapina Clozapina Quetiapina Dosis: Mg/día Kd (nM) Adaptada de Cecilio Álamo, 2005

Curvas de correlación de ocupación receptorial y dosis C.plasma (ng/ml) % binding 400 200 100 300 80 60 40 20 2 horas 12 horas 26 horas [Plasma] 5HT2A D2 Meltzer, 1992; Gefvert et al, 1998

LITIO Disminución de la agresividad en psicóticos crónicos, lesiones cerebrales, retraso mental niños y presos con trastornos agresivos, así como en T. Límite personalidad Dosis similares a las de la manía aguda Dificultoso por su posible letalidad en sobredosis

ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA Y VALPROICO: los más estudiados TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA Y GABAPENTINA

BETA BLOQUEANTES Dosis elevadas de propranolol eficaces en s.orgánicos cerebrales, esquizofrénicos, adultos con crisis de agitación y TDAH Posiblemente a través del bloqueo periférico de las señales de estimulación autonómica que interrumpiría la retroalimentación positiva de la estimulación simpática.

ESTIMULANTES y BUPROPION Metilfenidato en TDAH reduce la agresividad independientemente de otros síntomas (2 estudios controlados con n=8) (12 pacientes 12 semanas en un estudio abierto 40-80 mg/día). Reducción del consumo de cocaína (analíticas) y los síntomas de impulsividad, hiperactividad y dificultades de atención Bupropion puede ser útil en el TDAH del niño y en las conductas agresivas impulsivas del TDAH del adulto (algunos autores como Waid y cols evitan metilfenidato a favor de AD)

ANTIANDRÓGENOS Parecen disminuir (acetato de medroxiprogesterona y de ciproterona) el impulso sexual, desviado o no. Efecto muy limitado en otras formas de agresividad no sexual.