UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN FACULTAD DE MEDICINA ENFERMEDADES DE LA PLEURA Gardy lizett gonzales pinto Marzo

Composición del líquido pleural Volumen10 – 20 ml Células (mm 3 ) Cel. mesoteliales3 – 70 % linfócitos2 – 30% granulocitos10% Proteínas1 – 2 g/dl Glucosa60% plasma DHL50% plasma Renovación:2 – 5 litros / dia

Anatomía pleural Estructura de origen mesodérmico con dos capas: parietal y visceral. Estructura de origen mesodérmico con dos capas: parietal y visceral. Histología: Histología: Capa de células mesoteliales sobre la membrana basal (elastina colágeno, capilares sanguíneos y linfáticos) y, una capa de glicoproteínas ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio. Capa de células mesoteliales sobre la membrana basal (elastina colágeno, capilares sanguíneos y linfáticos) y, una capa de glicoproteínas ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio. Vascularización: pleura parietal corresponde a la circulación sistémica, a partir de las arterias intercostales o frénicas, y la visceral en gran parte de la circulación pulmonar Drenaje linfático: Drenaje linfático: P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta más importante para reabsorción); P. Visceral se une al drenaje linfático pulmonar Inervación: Inervación: Pleura parietal ricamente inervada con fibras dolorosas. P. Visceral con fibras vegetativas provenientes del pulmón Pleura parietal ricamente inervada con fibras dolorosas. P. Visceral con fibras vegetativas provenientes del pulmón

Espacio pleural.

Anatomía e inervación pleural Capa visceral: envuelve superficie pulmonar excepto hilios. Inervación autonómica(T2aT5) no tiene fibras sensibles al dolor, si reflejo de tos. Capa parietal recubre superficie interior de pared tórax. Inervación somática sensitiva al dolor. N.Frénicos,estimulo doloroso en diafragma central respuesta en hombro ipsolateral.N.Frénicos,estimulo doloroso en diafragma central respuesta en hombro ipsolateral. N.Intercostales, inervan pleura costal y periferia de diafragma provocan dolor en pared de tórax adyacente.N.Intercostales, inervan pleura costal y periferia de diafragma provocan dolor en pared de tórax adyacente.

Fisiología pleural Tiene un espesor de 0.5 u y un espacio pleural con una cantidad de líquido de ml/Kg de peso corporal, bajo equilibrio dinámico en el movimiento de 2 a 5 lts al día. Tiene un espesor de 0.5 u y un espacio pleural con una cantidad de líquido de ml/Kg de peso corporal, bajo equilibrio dinámico en el movimiento de 2 a 5 lts al día. Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica cuyo deslizamiento entre si a presión negativa, facilita los movimientos respiratorios ( función principal ). Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica cuyo deslizamiento entre si a presión negativa, facilita los movimientos respiratorios ( función principal ).

FISIOLOGÍA PLEURAL Las células mesoteliales que forman las capas pleurales cumplen las siguientes funciones: - Inflamatoria  Citoquinas, Factores quimiotacticos. - Inmunológica  Macrófago. - Reparadora  Fibrosis. - Mecánica de fluidos  Secreción y Reabsorción La filtración de líquido va del capilar al espacio subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas. La re absorción es superior al de filtración, por lo que el espacio entre ambas pleuras es virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido (20 ml.)

Relación de la pleura con el pulmón

PATOLOGIA PLEURAL Es la alteración de la pleura en su estructura y función, especialmente debido a acumulo de líquido, presencia de aire y/o tejido de neoformación.

DERRAME PLEURAL Se define como la acumulación de líquido en el espacio pleural por arriba de su volumen normal ( 20 ml. ) Es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido.

Mecanismos fisiopatológicos del derrame pleural

Patogenia del derrame pleural Como se ve afectada la pleura Ejemplo Exudado/trasudado

Clasificación del derrame pleural Criterios de Light Criterios de Heffner : Proteínas en líquido pleural > 2.9 g/dl DHL en líquido pleural > 0.45 del límite superior normal

Etiopatogenia de derrame pleural según la clasificación

Características de los derrames pleurales exudativos de importancia

Evaluación del derrame pleural tipo exudado

Presentación clínica del derrame pleural Disnea. Disnea. Tos seca ( si acompaña expectoración, sugiere daño parenquimal ) Tos seca ( si acompaña expectoración, sugiere daño parenquimal ) Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame. Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame. Soplo pleurítico “ en E”. Soplo pleurítico “ en E”. Hipersensibilidad en la base pulmonar si el paciente está en posición vertical. Hipersensibilidad en la base pulmonar si el paciente está en posición vertical. Si la traquea se encuentra en posición central aun cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno. Si la traquea se encuentra en posición central aun cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno. Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml y localizado en una cisura interlobular, puede no ser identificado. Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml y localizado en una cisura interlobular, puede no ser identificado.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS DEL DERRAME PLEURAL Imagen : Radiología.Imagen : Radiología. Tomografía axial computarizada. Tomografía axial computarizada. Ecografía. Ecografía. Resonancia-magnética Resonancia-magnética Toracocentesis : ADA, citoquímico, biomarcadores,etc.Toracocentesis : ADA, citoquímico, biomarcadores,etc. Biopsia pleural a ciegas y/o con videotoracoscopiaBiopsia pleural a ciegas y/o con videotoracoscopia

Estudio bioquímico del derrame pleural AMILASA: Su elevación por encima del valor sérico normal o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico. AMILASA: Su elevación por encima del valor sérico normal o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico. CREATININA: Su elevación puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax. CREATININA: Su elevación puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax. ÁCIDO HIALURÓNICO: Por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma. ÁCIDO HIALURÓNICO: Por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma. FACTOR REUMATOIDEO: Pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, FACTOR REUMATOIDEO: Pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.

Situaciones especiales Hemotórax : - No traumatico : Hto: 1 – 20 % neoplasia, embolia, iatrogenia - Traumático : cerrado, abierto - Hb: > a 25% del valor sanguineo - Hto: > 50% del Hto de sangre periférica Quilotórax.- trigliceridos > 110 mg/dl, quilomicrones, sudan III(+) colesterol < 220 mg/dl; Pseudoquilotorax.- colesterol > 200mg/dl; sudan III (-) trigliceridos < 50 mg/dl ( TBC, Artritis reumatoide ) Síndrome de Meigs : Tumor de pelvis(ovario),ascitis,derrame pleural

Enzimas en TBC pleural ADENOSIN DESAMINASA (ADA): Sensibilidad 60%. ADENOSIN DESAMINASA (ADA): Sensibilidad 60%. LISOZIMA : Sensibilidad 70%. LISOZIMA : Sensibilidad 70%. Ambos pueden estar elevados en empiema y artritis reumatoide Ambos pueden estar elevados en empiema y artritis reumatoide Test de Elison : ADA (>46 UI) asociado a citoquímico con predominio mononuclear (> 60 % ) sugiere tbc pleural en un %

Evaluación radiológica del derrame pleural.

DERRAME PLEURAL TABICADO.

PAQUIPLEURITIS -

TOMOGRAFIA EN EL DERRAME PLEURAL

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL Primero determinar la causa básica. Primero determinar la causa básica. Drenaje toráxico: Con aguja, tubo torácico, sistemas de fco. al Drenaje toráxico: Con aguja, tubo torácico, sistemas de fco. al vacio, con válvula de Heimlich, etc. vacio, con válvula de Heimlich, etc. Derivaciones pleuro –peritoneales (válvula de Denver). Derivaciones pleuro –peritoneales (válvula de Denver). Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina, talco, bleomicina, 5,fluorouracilo, etc. Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina, talco, bleomicina, 5,fluorouracilo, etc.

. MUCHAS GRACIAS