TOMA DE MUESTRA DE SANGRE EN HEMODIÁLISIS OBJETIVO Recolectar muestra de sangre pre y post diálisis aplicando las técnicas y procedimientos establecidos en el protocolo, para optimizar el proceso de diagnóstico de los pacientes en hemodiálisis del CMFIED.

Hemocultivo Es un método de cultivo microbiológico de la sangre empleado para detectar y diagnosticar infecciones por bacterias u hongos. La muestra se tomará al inicio del tratamiento (procedimiento estéril), si durante la diálisis el paciente presenta pico febril y escalofríos se procederá a tomar muestras según prescripción médica (procedimiento no estéril) o al próximo tratamiento dialítico.

PROCEDIMIENTO  Por Punción de Vena Periférica:  Etiquetar el frasco con los datos del paciente (nombres y apellidos, fecha, número de historia clínica, tipo de muestra)  Con las manos limpias reunir el material necesario.  Colocarse los elementos de protección personal (bata, mascarilla, gafas, gorro).  Colocar el brazo del paciente en posición cómoda, sobre el campo estéril. Evitar que la punción sea en el brazo del acceso vascular.  Abrir la jeringuilla.  Abrir un paquete de gasa y rociar con clorhexidina.  Realizar lavado antiséptico de manos.

 Desinfectar el tapón del frasco de hemocultivo con gasa humedecida en alcohol 70% dejando la gasa sobre el tapón.  Elegir la zona donde se realizará la punción.  Colocarse los guantes estériles.  Colocar un torniquete, si el calibre del vaso lo requiere. Solicitar a un ayudante para que ligue el brazo o en caso de no disponer de ayudante colocar el torniquete antes de colocarse los guantes estériles. Lo ideal es realizar la extracción en el dorso de la mano del paciente, cuidando del lecho venoso para futuros accesos vasculares. Realizar la antisepsia con el desinfectante recomendado (gasa con clorhexidina) en forma circular desde el centro a la periferia del punto de punción.

 Realizar la punción.  Realizar la extracción de sangre en cantidad suficiente teniendo en cuenta las recomendaciones del laboratorio (según el frasco a utilizar).  Solicitar al ayudante que retire el torniquete. Indicar al paciente o al ayudante que sostenga una gasa sobre el sitio de punción.  Retirar la gasa que está sobre el tapón del frasco de hemocultivo, depositar la sangre por las paredes del frasco con una aguja estéril, dejándolo caer a gravedad. Prevenir riesgo de contaminación con el aire ambiental. Realizar la punción. Realizar la extracción de sangre en cantidad suficiente teniendo en cuenta las recomendaciones del laboratorio (según el frasco a utilizar). Solicitar al ayudante que retire el torniquete. Indicar al paciente o al ayudante que sostenga una gasa sobre el sitio de punción. Retirar la gasa que está sobre el tapón del frasco de hemocultivo, depositar la sangre por las paredes del frasco con una aguja estéril, dejándolo caer a gravedad. Prevenir riesgo de contaminación con el aire ambiental.

 Descartar el material utilizado.  Verificar la hemostasia en el sito de punción del paciente y cubrir con gasa y esparadrapo.  Retirarse los guantes.  Retirarse los elementos de protección personal.  Realizar lavado de manos.  Enviar muestras al laboratorio.  No refrigerar (según recomendación de laboratori o)

MUESTRA OBTENIDA A TRAVÉS DE UN CATÉTER VENOSO  La muestra obtenida a través de un catéter venoso es el resultado del arrastre de las bacterias que están colonizadas en la superficie interna, más que la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. En ésta técnica se recomienda utilizar la toma de muestra de sangre periférica al mismo tiempo. De tal manera que al comparar el resultado obtenido de la sangre del catéter con la obtenida de una vena periférica, la del catéter deberá tener una colonia entre veces mayor que la de la vena periférica, para considerarse una bacteriemia por catéter. Caso contrario será una infección no focal.

ELEMENTOS NECESARIOS Elementos de Protección Personal:  Bata.  Gafas.  Mascarilla.  Gorro.  1 par de guantes estériles.  2 frascos para hemocultivo.  Gasas.  Solución antiséptica (clorhexidina)  Alcohol 70%.  2 jeringuillas10 ml con aguja.  1 jeringuilla 3ml.

PROCEDIMIENTO : (colaboración de un auxiliar)  Realizar la apertura del catéter utilizando técnica estéril.  Aspirar del catéter con jeringuilla de 3ml toda la heparina de la diálisis anterior. (ver el volumen del lumen).  Descartar la jeringuilla.  Utilizar una nueva jeringuilla de 10ml para la toma de la muestra.  Con técnica aséptica, y extremo cuidado realizar la extracción de 5 ml de sangre, refundirla por dos veces y extraer la sangre a la tercera vez.  Realizar la extracción de sangre según el frasco, teniendo precaución de no hacer ingresar aire a la jeringuilla.  La auxiliar deberá usar elementos de protección personal. Realizar lavado de manos y colocarse un par de guantes de manejo.  Colocar inmediatamente la sangre en los frascos de cultivos por las paredes por gravedad con una aguja estéril.  El método recomendado para el diagnóstico de infecciones relacionadas a catéteres venosos, que aún no han sido retirados, son los hemocultivos de catéter y sangre periférica con evaluación cuantitativa. (para diferenciar si es una infección focalizada)

GENERALIDADES EN LA TOMA DE MUESTRA DE UREA La toma de muestras deberá realizarse según el cronograma anual de laboratorio o por indicación médica.  Una muestra de sangre extraída en las condiciones adecuadas es fundamental para obtener resultados confiables que permitan evaluar URR (tasa de recirculación de urea) y valores de Kt/V confiables de acuerdo a las recomendaciones DOQI. Al finalizar la diálisis ocurre un rápido rebote de urea en los siguientes minutos. Durante ese período los valores de urea varían de minuto a minuto, haciendo que el momento de la toma de muestra influya significativamente en los valores obtenidos. Algunos factores influyen en el rebote de urea, como por ejemplo la recirculación en el acceso, la recirculación cardiopulmonar y el tiempo del pasaje de urea/líquidos

 de urea (B UN) que deseamos obtener debe reflejarse justo en el momento que el paciente finaliza la que el rebote de urea comience.  Para lograrlo, el procedimiento que se describe a continuación debe efectuarse siguiendo exactamente todos los pasos y respetando estrictamente los tiempos establecidos.  Un error en el procedimiento de toma de muestra de sangre proporciona resultados inexactos, ocasionando una prescripción dialítica inadecuada que puede perjudicar al paciente. Puntos claves:  Siga el procedimiento exactamente.  Siempre tome la muestra de la rama arterial del catéter, nunca de la rama venosa.  La muestra de urea pre y post diálisis deben tomarse el mismdiálisis y antes o día para que puedan ser utilizadas en el cálculo del URR (tasa de recirculación de urea) y el Kt/V (dosis de diálisis).  Las muestras pre diálisis deben ser tomadas inmediatamente antes de la sesión de diálisis evitando dilución de la muestra de sangre con solución salina o heparina.

 La muestra se tomara de la aguja arterial antes de conectar la línea arterial o de un catéter.  Si ocurre un error en la toma de muestra post diálisis, descártela y vuelva a tomar ambas muestras pre y post diálisis otro día.  La sangre de la muestra pre y post diálisis debe ser procesada por el mismo laboratorio.  Si el resultado de laboratorio muestra un valor de urea post diálisis < 10 mg/dl, puede indicar que la muestra se tomó de la línea venosa.

TOMA DE MUESTRA PRE DIÁLISIS ELEMENTOS NECESARIOS  Elementos de Protección Personal: 1 campo limpio.  1 par de guantes limpios.  gasa estéril.  esparadrapo.  1 jeringuilla de 20 ml.  tubos para muestra de sangre (rotulados con nombres y apellidos, fecha,, número de historia clínica, tipo de muestra).  2 agujas de fístula.  Desinfectante indicado  recipiente de cortopunzante.

 TIPOS DE TUBOS PARA OBTENCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS  Tubo tapa celeste, usado para coagulograma.  Tubo tapa lila, usado para hemograma.  Tubo tapa roja, usado para química sanguínea.  Llenar primero tubo tapa celeste, luego el de tapa lila y por último de tapa roja. Ver anexo No 2.  Verificar que los tubos correspondan al paciente.

TOMA DE MUESTRA PRE DIÁLISIS EN FISTULA ARTERIO-VENOSAAS PROCEDIMIENTO  Con las manos limpias, reunir todo el material necesario.  Disponer del tubo de laboratorio con identificación adecuada (nombres y apellidos, fecha, hora, tipo de muestra).  Lavado de manos.  Colocarse guantes de manejo.  Realizar la punción respetando indicaciones de colocación de agujas (punción) de fístula y prótesis.  Antes de colocar la dosis de heparina se procede a: Observar que el clamp de la aguja esté cerrado  Cebar la aguja.  Liberar la tapa de la aguja.

 Insertar la jeringuilla estéril en el extremo de la aguja de fístula.  Abrir el clamp y realizar la extracción de sangre (cantidad suficiente según protocolo del laboratorio).  Al tomar la muestra de sangre, evitar la formación de espuma sanguinolenta, ya que esta favorece la coagulación y la hemólisis.(aire en jeringuilla, falta de flujo continuo en AV)  Colocar la sangre en los tubos correspondientes. Desinfectar el tapón de los tubos con alcohol antiséptico. Insertar la aguja en la jeringuilla. Punzar el tubo. Vaciar suavemente (por gravedad) la sangre por las paredes del tubo, esta acción evita la hemólisis de la muestra, situación que al ocurrir podría alterar los valores reales del paciente. Utilizar ligeros movimientos de inversión (de 3 a 7 veces).Ver anexo No.3  Descartar la aguja en el recipiente de cortopunzante.  Continuar con la conexión del paciente.

TOMA DE MUESTRAS PRE DIÁLISIS EN CATÉTER  Para tomar la muestra a través de catéter, abrir el clamp de la rama arterial y aspirar con la jeringuilla los restos de solución de Heparina infundidos en la diálisis anterior (solo el volumen del catéter), nunca reinfundir este contenido. Una vez aspirado, cerrar nuevamente el clamp.  Insertar jeringuilla estéril, aspirar 10cc, reinfundir 3 veces y luego tomar la muestra.  Colocar la sangre en tubos (previa desinfección de tapas por el auxiliar) suavemente por paredes por gravedad. Girar el tubo suavemente de 3 a 7 veces para mezclar la muestra por inversión. Ver anexo No.3 Enfermera continúa con curación de catéter Una vez tomadas las muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio,

TOMA DE MUESTRA POST DIÁLISIS ELEMENTOS NECESARIOS  Elementos de Protección Personal: Bata Gafas Mascarilla Gorro  1 par de guantes limpios  1 Jeringuilla 20ml  Tubos para muestra de sangre (rotulados con nombres y apellidos, fecha, hora, número de historia clínica y tipo de muestra)  Alcohol 70%  Recipiente de cortopunzantes.

PROCEDIMIENTO  Con las manos limpias, reunir todo el material necesario.  Disponer de los tubos de laboratorio con identificación adecuada (nombres y apellidos, fecha, hora, número de historia clínica y tipo de muestra).  Utilizar stikers de colores para diferenciar la muestra post diálisis (verde).  Aproximar el recipiente de cortopunzantes.  Lavado de manos.  Colocarse guantes limpios.  Al finalizar la HD, la maquina presenta un mensaje “UF total conseguida”. Accionar la tecla “diálisis” para que la bomba de sangre vuelva a funcionar. Esto detiene el aclaramiento o depuración efectiva de urea, deteniendo el procedimiento dialítico sin parar completamente el flujo de sangre para impedir que se coagule.  Disminuir el flujo de sangre a 100 ml/min durante 2 minutos. Esto elimina el efecto que pudiera llegar a tener el acceso en cuanto a la recirculación.  Si es necesario, ajustar las ventanas de seguridad de las presiones arterial y venosa.

 Desinfectar con alcohol 70% los tubos y el puerto de la línea arterial.  Al finalizar los dos minutos parar la bomba de sangre. Detiene el flujo sanguíneo en el circuito extracorpóreo.  Clampear la línea venosa. Dejar abierto el clamp de la aguja arterial. Impide el retorno inmediato de sangre recientemente dializada y garantiza que no haya sangre recientemente dializada en la muestra.  Una vez detenida la bomba de sangre proceder a tomar la muestra de sangre  Si la sangre se toma después de los 30 minutos, el rebote de urea ya habrá comenzado y aumentara falsamente el valor de urea (BUN) post diálisis hasta en un 30% dependiendo de cada paciente.

 Aspirar con la jeringuilla la cantidad requerida de sangre. Retirar la jeringuilla teniendo cuidado que no ocurran accidentes. A continuación depositar la sangre extraída en los tubos correspondientes (previamente rotulado con el nombre del paciente, fecha y tipo de muestra) hasta la señal indicada.  Girar los tubos utilizando la técnica de inversión (de 3 a 7 veces).Ver anexo No.3.  Descamplear línea venosa, encender bomba de sangre y subir flujo a 200 ml/min.  La sangre arterial refleja el nivel deseado del nitrógeno ureico del paciente, medido a partir de sangre no dializada.  Muestras erróneas obtenidas desde el puerto venoso (sangre recién dializada) darán valores bajos del nitrógeno ureico y deben descartarse.

 Si en los últimos 15 minutos de diálisis se suministra más de 250ml de solución salina u ocurren grandes cambios en el flujo de sangre o dializado, no seguir con el proceso de toma de muestra y volver a tomar ambas muestras en la próxima semana.  Registrar datos de la toma de muestra pre y post diálisis en la historia clínica o en registro específico.  En caso de error en la toma de muestra, esta debe ser descartada y proceder a nueva toma de ambas muestras en la próxima sesión de diálisis. (Valores incorrectos del nitrógeno ureico post, causarán falsos valores de URR (tasa de recirculación de urea) y Kt/V (dosis de diálisis) llevando a una interpretación errónea de la dosis de diálisis suministrada al paciente.