Universidad de Maryland, Facultad de Medicina, EEUU Negligencia Infantil Desde la Perspectiva del Niño Bogotá, Colombia Septiembre 2009 Howard Dubowitz, MD, MS Universidad de Maryland, Facultad de Medicina, EEUU hdubowitz@peds.umaryland.edu

Porqué es importante la Negligencia infantil? Es común

Tipos de Maltrato –EEUU- 2006 Otros 14% Physical Abuse 16% Abuso Psicol. 7% Abuso Sexual 9% Negligencia 64% Negligencia Medica 2% 905,000 niños

Porcentaje de Estudiantes Universitarios que Reportan Negligencia en el Pasado Straus & Savage, Child Maltreatment, 2005; 10:124

Porqué es Importante la Negligencia Infantil? Es común Morbilidad Mortalidad

Negligencia Del Niño Salud Física Desarrollo Cognitivo Desarrollo Social Salud Emocional

Muertes en los EEUU debido a maltrato infantil - ~1,500 al año Otros Negligencia Médica Abuso Mezclado Negligencia US DHHS. Child Maltreatment – 2006, 2008

Teicher et al, Biological Psychiatry, 2004; 56 (2): 80-85 La Negligencia Infantil se asocia con una menor área del cuerpo calloso.  Teicher et al, Biological Psychiatry, 2004; 56 (2): 80-85

Cómo debemos definir la Negligencia infantil? Dará forma a la respuesta que demos al problema

Definición de Negligencia de la OMS (1999) Desatención u omisión del cuidador de proporcionar salud, educación , desarrollo emocional, nutrición, techo y condiciones de vida seguras al niño. En un contexto de recursos razonablemente disponibles para la familia o los cuidadores Y que causa , o tiene una alta probabilidad de causar daño a la salud del niño o a su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social Incluye el no supervisar apropiadamente o proteger al niño de daño.

Porqué queremos definir la Negligencia infantil? Para proteger a los niños y mejorar su bienestar NO para culpar a los padres

Negligencia Infantil: Definicion Propuesta La Negligencia infantil ocurre cuando el derecho básico no se satisface adecuadamente, resultando en un daño real o potencial Los derechos básicos incluyen: alimentación adecuada, cuidado de la salud, supervisión, protección, educación, crianza, amor , un hogar Potential vs. imminent

Ventajas de una Definición Amplia, centrada en los niños Nos lleva mas allá de un enfoque estrecho sobre los padres para considerar a otros aportantes Alienta una respuesta más amplia, intervenciones y estrategias diferentes Una aproximación mas constructiva, de menos culpa. Consideramos una perspectiva más amplia de salud, desarrollo y seguridad de los niños

Qué necesitan los niños?

Necesidades Básicas, Concretas Un hogar Alimentos Vestuario Infraestructura, artículos básicos del hogar Cuidados de Salud

Necesidades Básicas de los Niños: Seguridad - Supervisión/Monitoreo En casa Por fuera de casa Protección contra: Toxinas Físicas: venenos, armas, fuego Toxinas emocionales: violencia

Necesidades Básicas de los Niños: Estructura Rutinas familiares, rituales Organización del ambiente físico Consistencia “Andamiaje” (estructuración)

Necesidades Básicas de los Niños: Apoyo Social y Emocional Capacidad de respuesta, sensibilidad Disciplina Expectativas claras, razonables Afectar positivamente, calidez Modelo de roles Aliento, orientación Buena comunicación Protección contra la negatividad, intrusión

Necesidades Básicas de los Niños– Estimulación, Instrucción, Educación Alentar el logro Juguetes Materiales de aprendizaje Instrucción directa Exposición a los medios Exposición al idioma, y a la alfabetización Experiencias culturalmente enriquecedoras Actividades recreativas Orientación moral

Necesidades Básicas de los Niños : Conectividad Social Familiares y amigos de la familia Redes de pares Redes sociales de la comunidad Conexiones laborales

Cómo evaluamos la satisfacción adecuada de una necesidad?

La Negligencia se sitúa dentro de un continuum derecho(s) del niño en absoluto plenamente satisfechos satisfechos ? Con frecuencia el lugar donde trazamos la línea y llamamos “Negligencia ” es arbitrario - Es frecuente que la intervención también sea apropiada Para situaciones que no califican como¨”Negligencia ”

Cuidados de Salud “Adecuados” Esfuerzos razonables para tratar problemas menores (ej., limpiar una cortada) Se obtienen cuidados profesionales para problemas moderados- severos (ej., problemas para respirar) Los cuidados profesionales cumplen con los estándares de cuidados de la salud (vg. Tratamiento apropiado) El niño recibe los cuidados preventivos recomendados (ej., vacunas)

Cómo considerar el papel que juegan los distintos valores culturales al considerar la Negligencia ?

Investigación de Definiciones de Negligencia a través de las culturas Acuerdo Sustancial - en los EEUU Y alrededor del Mundo – CDN ONU Dubowitz et al, Child Maltreatment, 1998; 3: 235-243

Porqué se dá la negligencia infantil?

Selena Selena, de 6 años con asma severa, hospitalizada 4 veces durante los últimos 2 años, dos veces en la UCI. Recientemente dada de alta, tomando varios medicamentos. Están viendo a Selena 10 días después. Se siente “bien”, pero tiene jadeos dispersos.

Selena No se llenó su prescripción. Selena no tuvo medicamentos la semana pasada. Su papá perdió su trabajo y sus dos padres se sentían deprimidos. Su medico de cuidados primarios notó la falta a varias citas, y esfuerzos alentando a su padre para que dejara de fumar.

Evaluación de posible Negligencia Se han satisfecho los derechos básicos de Selena? Se le ha hecho un daño real? Atribuible a la falta de cuidados? Hay daño potencial? Pruebas? Cuál es la gravedad del daño? Probabilidad Gravedad Cronicidad, patrón

Aportantes a la Negligencia Infantil Sociedad Comunidad Familia Padres Niño Profesionales Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413

Rara vez hay una sola causa de Negligencia Usualmente, los factores son múltiples e interactúan (Teoría Ecológica) Belsky J. 1980, 1993

Factores de Riesgo para Negligencia Niño: Discapacidad, prematuro Padre: Depresión, alcohol y otras drogas, Coeficiente intelectual bajo, crianza limitada. Familia: DV, padre no participan, muchos niños, Comunidad: Aislamiento social, violencia Sociedad: Pobreza, falta de seguros de salud Profesionales: mala comunicación, no ven las señales de alarma

La Depresión es importante Es común

La Depresión es Común 12 - 27% de mujeres de bajos ingresos US Institute of Medicine, 2009 11-20% depresión post parto (6-8 sem.) Centers for Disease Control, 2008

La Depresión es Importante Es común Afecta naturalmente a los padres Tiene efecto en la crianza Tiene efecto en los niños

Efectos de Depresión de los Padres Niños bajo peso al nacer FTT problemas de conducta dolor de estómago y de cabeza “accidentes” maltrato y Negligencia Sociedad - $83 mil millones / año

La Depresión es Importante Es común Afecta naturalmente a los padres Tiene efecto en la crianza Tiene efecto en los niños El tratamiento puede ser efectivo Los niños se benefician cuando se trata a los padres Weissman et al, JAMA 2006

Hay pruebas breves útiles para tamizaje de la depresión Whooley et al, J Gen Intern Med, 1997

Cuestionario de tamizaje para Padres- Preguntas sobre depresión Últimamente, se ha sentido bajito de animo, deprimido o desesperanzado con frecuencia? Últimamente, ha sentido poco interés o placer en las cosas que antes disfrutaba? Dubowitz et al, Pediatrics, 2007

Porqué puede contribuir la depresión de la madre de Selena a su Negligencia ?

Respuesta de los Padres a Señales del Niño Señal del Niño Percibe Interpreta Implementa Conducta Selecciona una respuesta

Problemas en la Percepción La señal es sutil El padre está abrumado El padre no está informado, astuto Negación

Problemas en la Interpretación Padre no está informado Experiencia propia , del Padre Experiencia de los padres con el niño Interpretación “Popular”

Problemas en la Respuesta Padre deprimido, incapaz de responder No conoce las opciones de tratamiento Espera que el problema mejore Opiniones Culturales / religiosas

Problemas en la Implementación Padre está distraído Padre tiene otras prioridades Obstáculos para acceder a los cuidados de salud

Riesgo y Factores Protectores

Ejemplos de Factores Protectores Niño: Temperamento, inteligencia Padre: Amoroso, inteligente, recursivo Familia: Solidaria, el padre participa Comunidad: Recursos, seguridad, aéreas para juego Sociedad: Programas de alimentación, Seguros de salud No olvidemos las fortalezas!

Evaluando el Riesgo de Más Negligencia Qué se ha ensayado? Resultados? Recursos disponibles, programas Respuesta de los Padres a la Negligencia Capacidad de cambio de los padres

Una comprensión clara sobre: La naturaleza de la Negligencia Los aportantes Factores de protección Es la clave para la intervención, entonces….………

Qué debemos hacer sobre la Negligencia ?

Reconocer la gravedad de la Negligencia

Considerar las ventajas de una definición centrada en el niño

El tratamiento puede ayudar

Negligencia Grave y Resiliencia (plasticidad) 111 Adoptados Rumanos vinieron al Reino Unido < 2 años. 52 niños del Reino Unido fueron adoptados< 6 meses. Al llegar al Reino Unido, la mitad de los niños Rumanos: < 3r % en peso, altura, circunferencia de la cabeza, puntaje de desempeño Rutter, J Ch Psychology Psychiatry Allied Disciplines, 1998, 39:465

Negligencia Grave y Resiliencia Edad 4 años niños que llegaron con < 6 meses: se emparejaron de modo excelente niños que llegaron con > 6 meses: se emparejaron de un modo bueno Edad 11 años < 6 meses: desarrollo cognitivo normal > 6 meses: deterioro significativo (15 puntos) Beckett et al, Child Development, 2006;77:696

La aproximación “Trickle down” no es suficiente Considere las necesidades de los niños – o sus derechos

Respondiendo a la Negligencia Recursos de la Comunidad Policía Sistema Judicial Servicios de Protección Para la infancia CPS Recursos de la Comunidad

Defensoría Sociedad Comunidad Familia Padres Niño

Convención sobre los Derechos del Niño ONU “El niño estará protegido contra todas las formas de Negligencia , crueldad y explotación.” “Niños victima de abuso, Negligencia , explotación y tortura necesitan y deben recibir rehabilitación física y psicológica e integración social.”

Pobreza y Negligencia infantil

Pobreza Y Negligencia 3r. Estudio Nacional Estadounidense de Incidencia (3rd National US Incidence Study) Tasa de Negligencia 44 x más alta en familias que tienen un ingreso de < $15,000/ año , que los que ganan > $30,000/año. Sedlack & Broadhurst, 1996

Impacto de la pobreza en la salud y el desarrollo infantil

Articulo 4 Convención sobre los Derechos del Niño -ONU El gobierno tiene la responsabilidad de adoptar todas las medidas necesarias pra asegurarse que se respeten los derechos de los niños, se protejan y se cumplan. Incluye la financiación de los servicios de salud, educación, servicios sociales y legales.

Muchas Gracias!