Psicofarmacología Vladimir Cortés López Departamento de Psiquiatría Universidad de Antioquia

PRINCIPIOS GENERALES DE PSICOFARMACOLOGIA Consideraciones del paciente: Tratamiento como salvación Tratamiento como agresión. Consideraciones del grupo familiar Consideraciones del grupo medico.

PRINCIPIOS GENERALES DE PSICOFARMACOLOGIA Clasificación tradicional de los fármacos Antipsicóticos o Neurolépticos Antidepresivos Antimaniacos o Estabilizadores del animo. Ansiolíticos Consideraciones Fármacos de una clase ahora se utilizan para tratar otros trastornos (T de la C. Alimentaría) Fármacos como la Clonidina, propanolol también se usan en trastornos psiquiátricos.

ACCIONES FARMACOLOGICAS FARMACODINAMIA Efecto del fármaco sobre las actividades biológicas del organismo. Acción sobre el receptor (Agonista, antagonista) FARMACOCINETICA Manera en que el organismo maneja un fármaco. Absorción Distribución y biodisponibilidad Metabolismo y excreción

Definición: NEUROTRANSMISOR Es una sustancia liberada por una neurona en la sinapsis que afecta de manera específica a otra célula, ya sea una neurona o un órgano efector.

Clases de neurotransmisores Acetilcolina Aminas biogénicas Aminoácidos Péptidos neuroactivos

Aminas biogénicas Dopamina Noradrenalina Adrenalina Serotonina Histamina

Catecolaminas

Antidepresivos

Clasificación Tricíclicos ISRS IMAO IRNS Trazodona Bupropión

Antidepresivos tricíclicos Imipramina Amitriptilina Clomipramina Doxepina Maprotilina

ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS TRICÍCLICOS CARBAMAZEPINA IMIPRAMINA AMITRIPTILINA

Antidepresivos tricíclicos Metabolismo Desmetilación, hidroxilación Glucuronidación Excreción renal

Antidepresivos tricíclicos mecanismo de acción Aumento de transmisión noradrenérgica por inhibición de recaptación de monoaminas. Aumento de la actividad de AMPc Aumento de la transmisión serotonérgica

Antidepresivos tricíclicos efectos adversos Visión borrosa, boca seca, taquicardia sinusal, constipación, retención urinaria, disfunción cognitiva. Mareo e hipotensión. Sedación y ganancia de peso Bloqueo de la conducción cardíaca

Correlación Entre Potencial de Acción y Trazado Electrocardiográfico Na+ Na+ FUNCIONAMIENTO NORMAL DE CANALES BLOQUEO DE CANALES DE SODIO

BLOQUEADORES DE CANALES DE Na+ Tricíclicos Amantadina Carbamazepina Cocaína Difenhidramina Cloroquina Antiarrítmicos IA, IC Diltiazem Hidroxicloroquina Propranolol Quinina Verapamilo Citalopram

INTOXICACIÓN POR ATD TRICÍCLICOS 12 de RR 9 de QT 9 x 0.04 = 0.36 QTm QTc = 2 RR QTc = 2 0.36 0.48 = 0.52 seg 12 x 0.04 = 0.48

INTOXICACIÓN POR ATD TRICÍCLICOS QRS QRS 3 x 0.04 seg = 0.12 seg = 120 mseg Ensanchamiento del QRS por antidepresivos tricíclicos QRS CONVULSIONES ARRITMIAS >

Bloqueo de Canales de Sodio QRS CONVULSIONES ARRITMIAS

Tratamiento Respuesta a la administración de bicarbonato de sodio. Trazo de un EKG de una paciente de 15 años con sobredosis de Amitriptilina mostrando una disrritmia de complejos anchos. Respuesta a la administración de bicarbonato de sodio.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Fármacos de elección, antidepresivo actual. Inhibición de recaptación de serotonina Moderada acción noradrenérgica Eficacia comparable con ADT

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Fármaco Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Fluvoxamina Pico de [] 6-8 2-8 1-6 T1/2 ppal 24-72 20 24-26 33 15 T1/2metab 4-16 N/A 66 Dosis 20-80 10-50 50-200 10-40 50-300 Unión prot. 94 95 99 80 77

Síndrome de descontinuación Insomnio Disfunción sexual Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina efectos adversos Cefalea Náusea Síndrome de descontinuación Insomnio Disfunción sexual Síndrome serotoninérgico

FLUOXETINA TDM, TOC, TP, FS, TEPT Inicio de acción entre las primeras 2 – 4 semanas. Metabolito activo: Norfluoxetina (2 semanas) Efectos 2rios mas frecuentes SNC: Insomnio, sedación, ansiedad, acatisia (antagonismo 5HT 2C), temblor, cefalea. TGI: ↓ apetito, nauseas, diarrea, Otros: Disfunción sexual (bupropion, sildenafil), sudoración. Inducción a Manía (raro)

FLUOXETINA Dosis usuales: 20 -80 mg/día. Capsulas de 20 mg, Jarabe 5cc/20 mg. Sind. Serotoninérgico si se usan con IMAOS, iniciar 14 días después de suspender IMAOS, iniciar IMAOS 4 -5 semanas después de usar Fluoxetina. Ventajas: Depresión atípica, comorbilidad T de Ansiedad, T de la C. Alimentaria.

Trazodona y nefazodona Inhibidor débil de recaptación de serotonina Antagonismo 5HT1, 5H1C, 5HT2 Bloqueador α Hipotensión ortostática severa AntiH1 Dosis de 300-500mg (N) 50-150mg

Benzodiacepinas

GABA Media acciones inhibitorias en el S.N.C.

Efectos Sedativos: aliviar la agitación Ansiolíticos : Hipnóticas: manifestaciones físicas, emocionales, cognitivas Hipnóticas: inducción conciliación y/o mantenimiento del sueño

Benzodiazepinas (BZD): Mecanismo de acción Receptor BDZ ligados al complejo receptor GABA-A - canal- Cl. BDZ facilita el efecto GABA. Apertura de los canales de Cl como respuesta a la activation GABA Efectos: Sedativo, hipnótico, anticonvulsiante, relajante muscular

BZD: Efectos Adversos Sedación, Depresión SNC peor si se asocia a alcohol Efectos paradójicos: desinhibición Irritab, excitación, agresión (<1%) Alteraciones psicomotoras y cognitivas coordinación, atención (conducción) alteran habilidad viso-espacial Ataxia, confusión

BZD: Efectos adversos Sobredosis: mortalidad raramente si sólo se usan BZD Depresión grave SNC y respiratoria en combinación con: alcohol barbitúricos narcóticos AD tricíclicos

BZD: dependencia y abstinencia Tolerancia: Disminución de efectos adversos y efectividad A excepción del diazepam, escasa capacidad de producir abuso y dependencia. lipofílicos, potencial de abuso Bajo t1/2 y BZP potentes mayor gravedad de la abstinencia Interrupción brusca la hace más probable

BZD: abstinencia (10-30% 6 m) Síntomas físicos Gastrointestinales, diaforesis, pulso, respiración Temblor,mareos, cefalea, tinnitus , movs. musculares anormales Convulsiones S.psíquicos : insomnio, irritabilidad, letargia, delirium, Intranquilidad, ansiedad , despersonalización, pánico Alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) Depresión

Benzodiacepinas Ultracorta <5 horas Intermedia 6-12 horas Triazolam Midazolam Intermedia 6-12 horas Alprazolam Lorazepam Larga >12 horas Diazepam Clonazepam

Benzodiacepinas Desinhibición Retardo psicomotor Sobredosis Alteración cognitiva Abstinencia Dependencia

Estabilizadores de ánimo

Litio Usado desde 1949: John Cade Distribución en toda el ACT Excreción renal Absorción del 70-80% en el TCP Competencia con el sodio T1/2 18-36 horas Inactiva la producción de IP3 No se une a proteínas plasmáticas. No se metaboliza en hígado.

Generalidades Desacople de los mecanismos de respuesta intracelular. 80% de los pacientes maniacos responden. Eficaz en el TDM, Depresión asociada al TAB y profilaxis. Estudios: Reduce de 6 a 7 veces la incidencia de suicidio en pacientes con TAB. Dosis diaria 300-2.700 mg/día Niveles séricos 0.6-1.5 mEq/L

Factores que afectan la litemia Depuración de creatinina Peso Estado de la enfermedad Diuréticos Dietas hiposódicas Desidratación

LITIO Monitorización Contraindicado en falla renal Embarazo Función renal Función tiroidea Contraindicado en falla renal Embarazo Anomalía de Ebstein

Efectos secundarios Gastrointestinales : Nauseas, hiporexia, vomito, diarrea, aumento de peso (alteración del metabolismo de los CHOS) Renales: 25 % Poliuria: por inhibición de la HAD. Fibrosis intersticial inespecífica: 10 años Neurológicos Temblor, Efecto cognitivo, Parkinsonismo leve, disartria, ataxia. Aumento en el riesgo de convulsiones

Efectos secundarios Efectos Tiroideos: Efectos Cardiacos: Hipotiroidismo, mas en mujeres Máximo riesgo en los 2 primeros años de tratamiento Efectos Cardiacos: Arritmias sinusales, bloqueo cardiaco y sincope. Contraindicado en Sindrome del Nodo Sinusal Enfermo. Similares a los de la Hipokalemia: Aplanamiento en inversión de la onda T.

INTOXICACION LEVE A MODERADA (1.5 = 2.0) MODERADA A GRAVE (2.0 = 2.5) Vomito, dolor abdominal Ataxia, mareo, nistagmo, debilidad muscular MODERADA A GRAVE (2.0 = 2.5) Anorexia, Nauseas y vomito persistente. Visión borrosa, fasiculaciones, hiperreflexia Delirium, sincope, alteraciones EKG. Estupor.

INTOXICACION GRAVE ( MAYOR DE 2.5) Convulsiones generalizadas Oliguria e insuficiencia renal Muerte

Interacciones medicamentosas Aumentan niveles AINE IECA Tetraciclinas Metronidazol Disminuyen niveles Diuréticos Xantinas Manitol

Intoxicación por Litio Anormalidades en el EKG Alteraciones en la onda T. Prolongación del intervalo QT

Carbamazepina Bloquea los canales de Na dependientes de voltaje. Inhibe la liberación de glutamato. Inhibe la recaptación de catecolaminas. Estabilizador de membrana periférico. Inductor enzimático, CYP 450- 3 A 4. V1/2: 26 h →12- 17h. Disminuye niveles de Clozapina, Haloperidol, Acetaminofen, BZD, anticonvulsivantes , ACO. 10-30mg/Kg/día 4-12 μg/mL Depresión medular

Carbamazepina Anticonvulsivante, antineurálgico, CTCG, CP. TAB (manía, depresión, mantenimiento) Efectos 2rios: Sedación, mareo, confusión, nauseas, vomito, diarrea, visión borrosa, rash. Cuidado: Anemia aplásica , agranulocitosis (5 – 8 x), Steven Johnson, S.SIHAD Antes o durante su inicio: HLG, F. Hepática, Renal y Tiroidea. PIE, F. Tiroidea, Hepática y Renal: cada 6 -12 meses. Niveles de Sodio, según el caso. (hiponatremia)

Carbamazepina No dar Pacientes que toman IMAOS Pacientes con Glaucoma de Angulo estrecho. Historia de Supresión de MO. Categoría D: Primer trimestre compromiso del Tubo Neural. 1 – 5 mg de Acido Fólico. Es preferible el uso de A. Atípicos. Use con precaución Pacientes con Compromiso Renal, Hepático, Cardiaco.

Valproato TAB , Migraña, CPC, Agitación, Impulsividad. Bloquea los canales de Sodio sensibles a voltaje. Inhibidor reversible de las enzimas que degradan GABA, ↑ GAB 30 mg/kg/día, hasta 60 mg/kg/día. Niveles 50-150 μg/mL V1/2: 9 -16 h ↓ sus niveles: CBZ, Fenitoina, Fenobarbital

Valproato Antes y durante su inicio PIE, Plaquetas, F. Hepática, Niveles, : luego cada 6 -12 meses. Peso inicial, Glicemia, P. lipídico. (considerar un ↑ mayor del 5% del peso inicial) Efectos 2rios Sedación, temblor, ataxia, mareo, nauseas, vomito, diarrea, ganancia de peso, alopecia, SOPQ (controversial) Cuidado: Falla Hepática, Pancreatitis, Trombocitopenia, hiperamonemia. Categoría D, defectos en el tubo Neural. No requiere cuidado en pacientes con disfunción cardiaca o renal.

Antipsicóticos

Mediciones de afinidad

Antipsicóticos típicos Nombre Sedación Autonómico Reacción extrapiramidal Flufenazina + +++ Haloperidol Trifluoperazina ++ Loxapina +/++ Clorpromazina Tioridazina

Metabolismo Buena absorción oral Pico plasmático 1-4 horas Lipofílicos [ ] en SNC altas con respecto a plasma Metabolismo hepático

Oda al Haloperidol “Aplastado, anonadado, torpe, mineralizado, compungido, sometido, cada vez mas deprimido, lento como un caracol, tomando Haloperidol” “Dicen que soy bipolar y lo tengo que tomar para bajar esa euforia que me lleva hasta la Gloria. Sin embargo, me fastidia que me venga la desidia cuando cede la Manía y regreso al día a día. Por eso me cuesta tanto tomarlo como adelanto, aunque me diga el doctor que, si no, será peor. Pero hay que reconocer que aunque no lo puedo ver me ha salvado de ingresar en el Hospital del Mar.

Oda al Haloperidol “Me cae mejor el litio, que me coloca en mi sitio. Pero a a veces no me basta y me pongo a gasta pasta, y a pensar que soy genial, con lo cual tengo, al final, que tomarme, al alimón, eso con Akinetón. Gracias a las 30 gotas que te dan cuando te alborotas te evitas muchos problemas, ni deliras, ni blasfemas, ni alucinas cosas raras, ni te compras cosas caras, ni acabas siendo ingresado por estar tan exaltado”

Oda al Haloperidol “Esta sustancia infame, indestructible, indignante, me deja como un pollito con cara de huevo frito, el cerebro congelado y el corazón apagado, pero al final es verdad, que me da la libertad. En fin, haloperidol, te odio (pero eres un sol).

Reacciones adversas Acatisia Distonía aguda Parkinsonismo Disquinesia tardía Hipotensión ortostática Muerte súbita Constipación Hiperprolactinemia Disfunción sexual Disminución de umbral convulsivo

Interacciones Aumenta concentraciones de SSRI CBZ, fenitoína

Bloqueo de Canales de Potasio K+

Prolongación del QTc Antidepresivos Antipsicóticos Antimaniacos. Risperidona, flufenazina, haloperidol. Tioridazina, pimozida, clozapina, olanzapina. Antimaniacos. www.torsades.org 

Torsades de Pointes Terapia: Magnesio Isoproterenol Marcapaso

Antipsicóticos atípicos Razón de 5HT2/D2 Tracto mesolímbico Efectos en síndrome negativo Asociación con menor comportamiento violento y suicida Menos efectos extrapiramidales

Clozapina Absorción oral 2 horas luego de administracion. Metabolismo hepático. Elimación renal, intestinal. Baja afinidad D2 y alta 5HT2.

Clozapina Precauciones y efectos adversos Leucopenia y agranulocitosis. Sialorrea. Taquicardia e hipotensión postural. Boca seca, visión borrosa, retención urinaria. Ganancia de peso. Constipación. Disminución de umbral convulsivo.

Efectos metabólicos de los antipsicóticos Fármaco Aumento de peso Riesgo de diabetes Perfil lipídico Clozapina +++ + Olanzapina Risperidona ++ D Quetiapina Aripiprazol +/- - Ziprasidona

Recomendaciones Para el Manejo de los Psicofármacos Evitar la polifarmacia. Preferir la administración nocturna. Iniciar máximo con dos dosis diarias. Emplear solo un medicamento a la vez. Conocer muy bien los medicamento que se usan. No suspender demasiado pronto el medicamento. Evitar dosis insuficientes y el aumento demasiado lento.