Atención Primaria de Salud (renovada) Rumbo a las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio Luis Fernando Leanes Representante de la OPS/OMS en el Perú

Salud para todos en el año 2000 ALMA ATA: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad. Salud para todos en el año 2000

Cuidado de las salud para todos y por todos

…pese a los enormes progresos de la salud en el plano mundial, nuestros fracasos colectivos a la hora de materializar esos principios (los de APS de Alma Ata) son demasiado obvios …

… recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria…

¿Por qué renovar la APS? Cambios demográficos, epidemiológicos, políticos, económicos, sociales, culturales y tecnológicos Agenda inconclusa: inequidades, exclusión social..... Lecciones aprendidas y buenas prácticas Visión incomprendida sobre APS

¿Por qué hay que fortalecer la APS en los Sistemas de Salud? Atención inversa Atención empobrecedora Atención fragmentada Atención peligrosa Orientación inadecuada de la atención Informe de la Salud del Mundo 2008

La Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna Per 100.000 Live Births Haití Bolivia Perú Honduras Jamaica Guatemala Parag. Nicarag Ecuador Colomb Méx Venezuela Panamá El Salvador Brasil Cuba Argent. C. Rica Chile Urug. USA Source: CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999

Tasas de Mortalidad Infantil en la Región de las Américas por 1,000 nacidos vivos > 30 < 10 Estimaciones de FCH/CA. OMS/OPS, 2005

Esperanza de vida al nacer (varones)

Agenda Inconclusa: Enfermedades emergentes y re-emergentes Dengue-2010 1.7 millones de casos 1,194 muertes 2011 600,000 casos 310 muerte Influenza H1N1 (Fase Aguda) 8,536 muertes Cólera (Haití) 324,299 casos 5,342 muertes A PESAR DE TODO EL ARSENAL TECNOLOGICO Y DE CONOCIMIENTO DISPONIBLE, LA GENTE AUN ENFERMA Y MUERE DE ENFERMEDADES QUE SON 100% PREVENIBLES, ALGUNAS DE LAS CUALES YA HABIAN SIDO CONTROLADAS. DURANTE LA FASE AGUDA DE LA PANDEMIA DE H1NI EN EL AÑO 2009 FALLECIERON 8, 536 PERSONAS A PESAR DE TODOS LOS PREPARATIVOS Y EL CONOCIMIENTO DE QUE LA PANDEMIA ERA ESPERADA. EL DENGUE, UNA ENFERMEDAD CUYO VECTOR ES CONTROLABLE, EN 2010 GENERO 1.7 MILLONES DE CASOS EN LA REGION CON 1,194 MUERTES. EN LO QUE VA DEL AÑO 2011, YA SE HAN PRESENTADO MAS DE 600,000 CASOS Y 310 MUERTES Y HAY BROTES EPIDEMICOS IMPORTANTES EN VARIOS PAISES. IGUALMENTE EL COLERA, HA OCASIONADO MAS DE CINCO MUERTES EN HAITI EN UN BROTE QUE AUN NO MUESTRA SEÑALES DE DISMINUIR.

Carga de Enfermedad en las Américas: Enfermedades Crónicas Aproximadamente 250 millones de personas en Las Américas viven con Condiciones Crónicas. Respiratorias crónicas Otras ECNT TOTAL DE MUERTES 2007 3,9 M Diabetes Cardiovasculares EN LA REGION DE LAS AMERICAS, MUEREN CADA AñO MAS DE 4 MILLONES DE PERSONAS PRODUCTO DE ENFERMEDADES CRONICAS, Y LA CIFRA VA EN AUMENTO. Los países mas afectados son los de Ingreso Medio-Bajo y las poblaciones pobres de los países de alto ingreso. Cáncer

Las Limitaciones de la APS Selectiva Ignora el contexto de las personas, familias (determinantes de la salud) Genera brechas en el cuidado de la salud (grupos poblacionales, problemas de salud) Desconoce la co-morbilidad Problemas de sostenibilidad Compite y debilita otros programas de salud no priorizados No contribuye al fortalecimiento de los sistemas de salud

Beneficios generales de la APS Mejores resultados de salud a nivel poblacional Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios Mejor eficiencia global del sistema, menores costos Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud (OPS, Marzo 2007) En uno de los primeros estudios sobre este tema, Bunker [105] calculó que hasta el 50 por ciento de la disminución de la mortalidad observada en países europeos, durante los pasados cincuenta años, podría ser atribuida al mejoramiento en la atención médica y alrededor de la mitad de ese mejoramiento podría ser atribuido a la atención primaria.

APS Y ODM ODM APS Previene el enfoque programático exclusivo Fortalecimiento del sistema de salud como un todo, en todos sus ámbitos y niveles Aporta foco en equidad Los ODM no son la única preocupación de la APS APS trasciende en el tiempo ODM Estrategia Oportunidad política APS

Declaración de las Américas sobre la renovación de la Atención Primaria de Salud (Montevideo) Los países se comprometen a: Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud Promover los sistemas de salud basados en la APS Potenciar la promoción de la salud y la atención integral e integrada Fomentar el trabajo intersectorial Orientar hacia la calidad de la atención y la seguridad del paciente Fortalecer los recursos humanos en materia de salud Establecer las condiciones estructurales que permitan la renovación de la atención primaria de salud Garantizar la sostenibilidad financiera Impulsar la investigación y el desarrollo y la tecnología apropiada El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperación internacional en apoyo a la atención primaria de salud

Primera experiencia aprendida La integración de redes es un proceso complejo que: Requiere de voluntad política a todos los niveles Involucran Estado y Sociedad Civil; Organismos Gubernamentales y no gubernamentales Desarrollado por varias gestiones gubernamentales: pacto o nuevos contratos sociales Desarrollo de capacidades políticas y gerenciales: Gobernanza compleja Desarrollo de recursos humanos: nuevas competencias Definición de Espacios Población: composición EAPS y tamaño EEPP Financiamiento adecuado Heterogeneidad de modelos en función heterogeneidad social

Segunda experiencia aprendida En relación al financiamiento: A menor gasto público, menores posibilidades de integración de los redes y sistemas de salud, ya que los fondos públicos son incentivos económicos para la integración funcional, orgánica o virtual. A mayor gasto de bolsillo, mayores posibilidades de que los sistemas sean atomizados y fragmentados, ya que no se incentivan las economías de escala, la eficiencia, la equidad y los ahorros con interés público “Menos 6 % PIB difícil coberturas universales e integración de redes de servicios y sistemas de adecuada calidad y equidad”

Tercera experiencia aprendida En relación a la equidad en el financiamiento: Sin subsidios cruzados de los jóvenes a los adultos mayores, de los ricos a los pobres, de los sanos a los enfermos, de los empleados a los desempleados no es posible la solidaridad de los sistemas de salud. Es por ello que se prefieren los fondos mancomunados a la dispersión de fondos que conllevan segmentos de mercado y fragmentación de servicios La complejidad de mecanismos de pago a los proveedores de servicios de salud termina perjudicando al ciudadano y al erario público La complejidad o la ocupación por grupos de interés de los mecanismos de supervisión y control tampoco favorece buenos desempeños

Cuarta experiencia aprendida Sobre la gestión territorial de las sistemas de salud y la descentralización: Hay que fortalecer mecanismos de planificación, gerencia y control en los territorios Esos planes implican responsabilidades compartidas: políticas, económicas, técnicas y logísticas Por distintos niveles: nacionales, regionales y locales No siempre es posible lograr compatibilizar las lógicas epidemiológicas, de economía de escala y de los servicios de salud continuos (redes integradas) con la división político administrativa La regionalización funcional requiere mecanismos de mancomunación de municipios, acuerdos de gestión u otros

Quinta experiencia aprendida Sobre la necesidad de la integralidad de la atención en los espacios población: Las prestación de servicios en los sistemas de salud no deben separar la atención individual, curativa y biológica de la promoción, prevención y otras acciones de salud colectiva Ello no implica que no existan otros actores (centros de educación para la salud, centros de día, redes sociales de apoyo, centros de abuelos, clubes de diabéticos o asmáticos, etc.) con acciones promocionales y preventivas y de salud pública La integración es para toda la respuesta social organizada en salud (sectorial e intersectorial) En los casos en que se privilegian las acciones personales e individuales, aún sean estas extramurales, la salud pública puede deteriorarse

Sexta experiencia aprendida Sobre la coordinación intra e intersectorial de los de los sistemas de salud urbanos: La integración de sistemas segmentados son procesos paulatinos y largos, que requieren un diseño y la gerencia del cambio, Es factible ir por pasos alcanzando grados variables de coordinación intrasectorial En sistemas segmentados y fragmentados el acceso universal y la calidad de los sistemas y servicios de salud está comprometido En esos casos, la legitimidad del sector para convocar a otros sectores para las políticas públicas y el abordaje de los determinantes sociales se ve muy debilitada Los políticos locales empoderan al sector salud cuando el mismo les aporta legitimidad y credibilidad ante los electores En esas circunstancias son sus aliados para la planificación del desarrollo económico y social municipal o regional

Séptima experiencia aprendida Las redes integradas de servicios de salud implican especialistas y generalistas: Que tienen que responder a los problemas de salud más frecuentes Que tienen que adecuar su poder de resolución a las características sociales, económicas, demográficas, sanitarias y epidemiológicas En las cuales los establecimientos más complejos apoyan a los menos complejos: atención continuada, progresiva y supervisada Lo urbano concentrado; lo urbano marginal; lo rural concentrado; lo rural disperso

Capacidad Gerencial (opinión personal) CONCLUSIONES APS: cuidado integral de la salud para todos y por todos Abordar los determinantes y fortalecer los sistemas de salud Acuerdo mundial: sin oposición ni controversia ¿Qué falta? … Capacidad Gerencial (opinión personal)

Gracias